呼吸科病历-文书模板

呼吸科病历-文书模板

一、基本信息姓名［患者姓名］性别［患者性别］年龄［具体年龄］民族［民族］婚姻状况［已婚/未婚/离异等］职业［职业］联系电话［电话号码］住址［详细住址］就诊日期［具体年月日］

二、主诉［简洁描述患者主要的呼吸系统症状及持续时间，如〃咳嗽、咳痰2周〃〃胸闷、气短3天〃等］

三、现病史

1.起病情况详细描述症状出现的时间、诱因等例如〃2周前因受凉后出现咳嗽、咳痰，起初为干咳，逐渐加重并出现白色黏痰」

2.主要症状特点咳嗽性质（干咳、湿咳\程度（轻度、中度、重度\频率（每天咳嗽次数\时间规律（白天重/夜间重/无规律\加重或缓解因素’‘咳嗽为阵发性干咳，夜间加重，遇冷空气或刺激性气味时咳嗽明显加重，休息后可稍有缓解〃咳痰痰的颜色（白色、黄色、绿色等I性状（黏液性、脓性、血性等X量的多少、气味〃咳痰为白色黏痰，量中等，无特殊气味」胸闷、气短发作频率、程度、持续时间、与活动的关系〃胸闷、气短呈间断性发作，活动后加重，休息后可缓解,每次发作持续约10分钟」

3.病情发展与演变描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状如〃近几天咳嗽、咳痰加重，伴有发热、乏力，体温最高达

38.5℃〃

4.伴随症状是否有胸痛、咯血、呼吸困难、喘息、盗汗、消瘦等伴随症状例如〃伴有轻度胸痛，无咯血、呼吸困难、喘息、盗汗、消瘦等症状〃

5.诊疗经过患者就诊前的检查、治疗情况如〃自行服用止咳药（具体名称），效果不佳曾在社区医院就诊，给予抗生素（具体名称）治疗3天，症状略有缓解，但停药后又加重〃

四、既往史

1.一般健康状况良好/一般/较差

2.疾病史有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等例如〃既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好无糖尿病、心脏病史2年前曾因阑尾炎行阑尾切除术，无外伤史、输血史无肝炎、结核等传染病史〃

3.药物过敏史对何种药物过敏如‘对青霉素过敏〃

五、个人史

1.生活习惯有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限例如〃，吸烟20年每天约10支;饮酒15年，每天约50ml白酒」，

2.职业史职业性质有无接触有害物质如〃从事煤矿工作，长期接触粉尘〃

3.环境因素居住环境是否潮湿、有无宠物饲养、有无装修污染等〃居住环境干燥，无宠物饲养，近期无装修〃

六、家族史

1.家族中有无类似疾病患者如〃家族中无呼吸系统疾病患者」

2.有无遗传疾病史如〃否认家族遗传疾病史」

七、体格检查

1.一般情况体温［具体温度］℃,脉搏［具体次数］次/分，呼吸［具体次数］次/分，血压［具体数值］mmHg发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差

2.皮肤黏膜颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等

3.浅表淋巴结未触及肿大/触及肿大淋巴结，部位及大小描述

4.头部及五官头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳鼻无异常分泌物，口唇无发绢，咽部无充血，扁桃体无肿大

5.颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大

6.胸部胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音如有异常，详细描述异常呼吸音的部位、性质及范围’双肺可闻及散在湿性啰音，主要位于双下肺」

7.心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第［具体肋间］锁骨中线内［具体距离］cm，无震颤及心包摩擦感，心率［具体次数］次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

8.腹部腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常

9.脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿

10.神经系统生理反射存在，病理反射未引出

八、辅助检查

1.实验室检查血常规白细胞计数［具体数值］xl r/L,中性粒细胞百分比［具体数值］%,淋巴细胞百分比［具体数值］%,红细胞计数［具体数值］1012/,血红蛋白［具体数值］g/L,血小板计数［具体数值］X LxlCr/L血沉［具体数值］mm/hC反应蛋白［具体数值］mg/L血气分析pH值［具体数值］，氧分压［具体数值］mmHg,二氧化碳分压［具体数值］mmHg痰液检查痰液涂片找抗酸杆菌、细菌培养及药敏试验结果〃痰液涂片未找到抗酸杆菌，细菌培养结果为肺炎链球菌，对青霉素敏感〃

2.影像学检查胸部X线描述肺部病变的部位、形态、大小等〃胸部X线示双下肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影」胸部CT:更详细地显示肺部病变的特征，如结节、肿块、空洞等〃胸部CT显示双下肺多发小片状实变影，边界不

九、诊断

1.初步诊断［具体疾病名称，如肺炎、慢性阻塞性肺疾病等］

2.鉴别诊断列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点例如〃与肺结核鉴别，肺结核常有低热、盗汗、乏力等全身症状，痰液涂片可找到抗酸杆菌，胸部X线或CT可见典型的结核病灶〃

十、治疗方案

1.一般治疗休息、避免劳累、清淡饮食、保持室内空气流通等

2.药物治疗列出具体药物名称、用法用量及疗程如〃给予阿莫西林胶囊，每次

0.5g，每日三次，口服，疗程7天氨溪索口服液，每次10ml,每日三次，口服，化痰止咳」（

3.其他治疗如吸氧、雾化吸入等如有必要X

十一、随访计划

1.随访时间［具体时间间隔，如1周后复诊］

2.随访内容观察症状变化、复查相关检查等医生签名［医生姓名］报告日期［具体年月日］。