医生开具的放射科病历模板

医生开具的放射科病历模板

一、基本信息［患者姓名］［患者性别］［具体年龄］姓名［民族］婚姻状况［已婚/未婚/离异等］性别职业［职业］年龄民族联系电话［电话号码］就诊科室［转诊科室名称］就诊日期［具体年月日］

二、主诉［简洁描述患者因何种症状或问题来进行放射检查，如胸痛周〃〃咳嗽伴咯血天〃等］

三、现病史13详细描述症状出现的时间、诱因、发展过程及特点例如:

1.1周前无明显诱因出现胸痛，呈持续性隐痛，活动后无加重或减轻，无放射痛，无胸闷、气短等伴随症状〃相关诊疗经过，包括已做过的检查、治疗及效果如〃曾在当地诊所就诊，给予止痛药物（具体名称）治疗，症状无缓解遂来

2.我院进一步检查〃

四、既往史一般健康状况良好/一般/较差疾病史有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有

1.无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等

2.例如〃既往有高血压病史年，规律服用降压药，血压控制良好无糖尿病、心脏病史年前曾因阑尾炎行阑尾切52药物过敏史对何种药物过敏如〃对青霉素过敏〃除术，无外伤史、输血史〃五

3.、个人史生活习惯有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限例如〃吸烟年，每天约支；饮酒年，每天约

1.白酒〃201015，职业史职业性质有无接触有害物质如‘从事建筑50ml

2.工作，长期接触粉尘〃冶游史有/无

3.

六、家族史家族中有无类似疾病患者如〃家族中无肺部疾病患者〃有无遗传疾病史如〃否认家族遗传疾病史〃

1.

2.

七、检查申请信息检查部位明确具体的检查部位，如头颅、胸部、腹部等检查目的说明进行放射检查的原因，如排查肿瘤、观察骨折愈

1.合情况等

2.临床初步诊断转诊科室医生提供的初步诊断意见

3.

八、放射检查结果检查方法详细说明所采用的放射检查技术，如线摄影、扫描、等

1.X CT检查所见MRI对检查部位的影像进行客观描述，包括器官形态、大小、密度、信

2.号等特征例如〃胸部示双肺纹理增多、紊乱，右肺上叶可CT见一结节影,大小约,边界清楚，密度均匀纵隔内未见明显肿大淋巴结心脏大小形态正常〃2cmxl.5cm若有异常发现，描述其位置、范围、与周围组织的关系等如〃，肝脏显示肝右叶有一占位性病变大小约加权像呈低信号，加权像呈高信号，增强扫描动脉期明显强化，MRI3cmx

2.5cm,T1静脉期及延迟期强化程度逐渐降低，与周围正常肝组织分界清楚T2病变周围肝实质未见明显异常信号」诊断意见

3.给出初步的放射学诊断结论，如正常、炎症、肿瘤等例如〃胸部考虑右肺上叶良性结节，建议定期复查〃〃肝脏占位性病变，性质待定，建议结合临床及其他检查（如超声造影、CT MRI穿刺活检等）进一步明确诊断〃

九、医生签名放射科医生签名［医生姓名］报告日期［具体年月日］。