医生开具的心内科病历模板

医生开具的心内科病历模板

一、基本信息姓名［患者姓名］性别［患者性别］年龄［具体年龄］民族［民族］婚姻状况［已婚/未婚/离异等］职业［职业］联系电话［电话号码］住址［详细住址］就诊日期［具体年月日］

二、主诉［简洁描述患者心脏相关的主要症状及持续时间，如〃胸痛3天〃〃心悸1周〃等］

三、现病史

1.起病情况详细描述症状出现的时间、诱因等例如〃3天前在劳累后出现胸痛，呈压榨性，位于心前区，持续约5分钟后自行缓解〃

2.主要症状特点胸痛部位（心前区、胸骨后、左侧胸部等1性质（压榨性、刺痛、闷痛等\程度（轻度、中度、重度1持续时间、发作频率、加重或缓解因素〃胸痛为压榨性，位于心前区，程度较重，每次发作持续约35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解发作频率为每天23次〃心悸发作时间、持续时间、频率、是否伴有头晕、黑B蒙等〃心悸发作无明显规律，持续时间长短不一，有时数秒，有时数分钟发作时无头晕、黑E蒙等症状〃呼吸困难起病缓急、程度（轻度、中度、重度）、与活动的关系、是否伴有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等〃近一周来出现活动后呼吸困难，程度为轻度，休息后可缓解无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难〃

3.病情发展与演变描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状如〃近两天来胸痛发作频率增加，程度加重，且伴有出汗」

4.伴随症状是否有发热、咳嗽、咳痰、咯血、水肿等伴随症状例如〃无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状，双下肢轻度水肿〃

5.诊疗经过患者就诊前的检查、治疗情况如〃曾在当地诊所就诊，做心电图提示心肌缺血，给予复方丹参滴丸口服，症状稍有缓解〃

四、既往史

1.一般健康状况良好/一般/较差

2.疾病史有无高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病史；有无冠心病、心肌病、心律失常等心脏病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等例如〃既往有高血压病史10年，血压控制不佳5年前曾患冠心病,行冠脉支架植入术无糖尿病、高血脂病史无肝炎、结核等传染病史2年前因胆囊结石行胆囊切除术，无外伤史、输血史〃

3.药物过敏史对何种药物过敏如〃对青霉素过敏」

五、个人史

1.生活习惯有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限例如〃，；，吸烟30年每天约20支饮酒20年每天约100ml白酒」

2.职业史职业性质，有无长期精神紧张、过度劳累等情况如〃从事办公室工作，长期精神紧张〃

3.饮食偏好是否高盐、高脂、高糖饮食〃饮食口味较重，喜食油腻食物〃

六、家族史

1.家族中有无类似疾病患者如〃父亲患有高血压、冠心病母亲健康〃

2.有无遗传疾病史如〃否认家族遗传疾病史〃

七、体格检查

1.一般情况体温［具体温度］℃,脉搏［具体次数］次/分，呼吸［具体次数］次/分，血压［具体数值］mmHg发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差

2.皮肤黏膜颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等

3.浅表淋巴结未触及肿大/触及肿大淋巴结，部位及大小描述

4.头部及五官头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳鼻无异常分泌物，口唇无发组，咽部无充血，扁桃体无肿大

5.颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性

6.胸部胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第［具体肋间］锁骨中线内［具体距离］cm，无震颤及心包摩擦感

7.心脏检查触诊心尖搏动位置、强度，有无震颤视诊心前区无异常隆起或凹陷叩诊心界大小听诊心率、心律、心音、额外心音、杂音等〃心率80次/分心律齐心音有力各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音」

8.腹部腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常双下肢轻度水肿

9.脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如四肢肌力、肌张力正常，无关节红肿、畸形

八、辅助检查

1.实验室检查血常规白细胞计数［具体数值］xi r/L,红细胞计数［具体数值］X1012/L,血红蛋白［具体数值］g/L,血小板计数［具体数值］x109/L生化检查肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶等〃血脂偏高，心肌酶正常〃凝血功能凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等

2.心电图描述心电图表现〃心电图示ST段压低，T波倒置」

3.心脏超声心脏结构、大小、功能等〃心脏超声示左心室轻度增大，左室射血分数55%〃

4.动态心电图（如有）心律失常的类型、发作频率等

九、诊断

1.初步诊断［具体疾病名称，如冠心病、不稳定型心绞痛等］

2.鉴别诊断列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点例如〃与急性心肌梗死鉴别，急性心肌梗死疼痛更剧烈，持续时间更长，心电图和心肌酶有动态变化〃

十、治疗方案

1.一般治疗休息、避免劳累、低盐低脂饮食等

2.药物治疗列出具体药物名称、用法用量及疗程如〃给予阿司匹林肠溶片lOOmg,每日一次，口服；阿托伐他汀钙片20mg,每晚一次，口服；硝酸异山梨酯片Wmg,每日三次，口服〃（

3.其他治疗如介入治疗、手术治疗等如有必要XH

一、随访计划

1.随访时间［具体时间间隔，如1个月后复诊］

2.随访内容观察症状变化、复查相关检查等医生签名［医生姓名］报告日期［具体年月日］。