医生开具的化验科病历模板

医生开具的化验科病历模板

一、基本信息姓名［患者姓名］性别［患者性别］年龄［具体年龄］民族:［民族］婚姻状况［已婚/未婚/离异等］职业［职业］联系电话［电话号码］住址［详细住址］就诊日期［具体年月日］

二、主诉［简要描述患者因何种症状或问题进行化验检查，如〃12乏力、消瘦个月〃〃皮肤发黄周〃等］

三、现病史

1.详细起病过程说明症状出现的具体时间、可能的诱因1例如〃个月前无明显诱因出现乏力，逐渐加重，伴有食欲减退和体重下降」

2.症状特点-若有特定症状，描述其性质、程度、发作频率等比如〃乏力为持续性，活动后加重皮肤发黄呈进行性加重，无瘙痒」-伴随症状是否有发热、腹痛、恶心、呕吐、出血倾向等〃无发热、腹痛、恶心、呕吐，近期未发现有出血点或瘀斑」

3.诊疗经过患者此前进行过的相关检查、治疗及效果曾在社区医院做过血常规检查，提示贫血，未进行特殊治疗」

四、既往史

1.一般健康状况良好/一般/较差

2.疾病史有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等例如〃既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制稳定无糖尿病、心脏病史无肝炎、结核等传染病史3年前曾因阑尾炎行阑尾切除术，无外伤史、输血史〃

3.药物过敏史对哪些药物过敏〃对青霉素过敏〃

五、个人史

1.生活习惯有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限〃吸烟20年，每天约10支；饮酒15年，每天约50ml白酒」

2.职业史职业性质，是否接触有害物质〃从事办公室工作，无特殊职业危害接触」

3.饮食偏好是否有特殊饮食偏好，如高盐、高脂、高糖饮食等〃饮食口味偏重，喜食油腻食物」

六、家族史

1.家族中有无类似疾病患者〃家族中无类似疾病患者〃

2.有无遗传疾病史否认家族遗传疾病史」

七、化验检查项目及结果

1.X109/L,血常规白细胞计数［具体数值］红细胞计数［具体数值］X1012/L,血红蛋白［具体数值］g/L,血小板计数［具体xlr/L数值］描述是否有贫血、感染等异常〃血红蛋白偏低，提示贫血白细胞和血小板计数正常，无感染迹象〃

2.生化检查U/L,-肝功能谷丙转氨酶［具体数值］谷草转氨酶［具体数值］U/L,总胆红素［具体数值］jmol/L,直接胆红素［具体数lumol/L,pimol/L值］间接胆红素［具体数值］分析肝功能是否正常，有无黄疸等〃总胆红素和间接胆红素升高，提示可能有溶血性黄疸谷丙转氨酶和谷草转氨酶正常，肝功食无明显损害」-肾功能肌酊［具体数值］kimol/L,尿素氮［具体数值］mmol/L判断肾功能是否正常〃肌酎和尿素氮在正常范围内，肾功能正常mmol/L,-血糖、血脂等空腹血糖［具体数值］总胆mmol/L,mmol/L醇具体数值］甘油三酯［具体数值］〃空腹血糖正常，总胆醇和甘油三酯偏高，提示血脂异常〃

3.凝血功能凝血酶原时间［具体数值］秒，活化部分凝血活酶时间［具体数值］秒，纤维蛋白原［具体数值］g/L评估凝血功能是否正常〃凝血功能各项指标在正常范围内〃

4.免疫检查如乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等〃乙肝五项均为阴性，排除乙肝感染丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体均为阴性」

5.其他特殊检查根据病情需要进行的特定化验项目，如甲状腺功能、肿瘤标志物等，并描述结果〃甲状腺功能正常肿瘤标志物未见明显异常」

八、诊断

1.初步诊断根据化验结果及临床表现，给出初步诊断如〃溶血性贫血？高脂血症〃O

2.鉴别诊断列出需要鉴别的疾病及鉴别要点〃需与缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等鉴别缺铁性贫血多有铁摄入不足或慢性失血史，血清铁降低；巨幼细胞贫血常有叶酸或维生素Bi2缺乏史，外周血涂片可见大细胞性贫血〃

九、建议及处理

1.进一步检查建议:根据病情需要提出进一步检查的项目〃建议进行骨髓穿刺检查，以明确贫血原因〃

2.治疗建议针对初步诊断提出相应的治疗建议〃对于溶血性贫血，应进一步查找病因，可给予糖皮质激素等治疗对于高脂血症，应调整饮食，增加运动，必要时可服用降脂药物」

十、随访计划

11.随访时间［具体时间间隔，如个月后复查血常规、肝功能等］

2.随访内容观察症状变化、复查相关化验指标等医生签名［医生姓名］报告日期［具体年月日］。