医生开具的泌尿科病历模板

医生开具的泌尿科病历模板泌尿科病历

一、基本信息姓名［患者姓名］性别［患者性别］年龄［具体年龄］民族［民族］婚姻状况［已婚/未婚/离异等］职业［职业］联系电话［电话号码］就诊日期［具体年月日］

二、主诉［用简洁的语言描述患者就诊的主要症状及持续时间，例如〃尿频、尿急、尿痛3天〃］

三、现病史〃

1.起病情况详细描述症状出现的时间、诱因等如3天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，起初症状较轻，未予重视，后逐渐加重」

2.主要症状特点包括症状的部位、性质、程度、加重或缓解因素等例如〃尿频每小时约34次，尿急感明显，难以忍受，排尿时有烧灼样疼痛，疼痛放射至会阴部活动后症状无明显变化，饮水增多时症状稍有加重」

3.病情发展与演变描述症状的变化情况，是否有新症状出现等如〃近两天来，症状持续加重，伴有下腹部坠胀感,无血尿、发热、腰痛等症状〃

4.伴随症状描述是否有其他伴随症状，如发热、腰痛、血尿、恶心、呕吐等例如〃无发热、腰痛，无恶心、呕吐,无肉眼血尿

5.诊疗经过描述患者就诊前的诊疗情况，包括自行用药、就医，情况等如〃自行服用左氧氟沙星胶囊2天症状无明显缓解〃

四、既往史

1.一般健康状况良好/一般/较差

2.疾病史有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等例如既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好无糖尿病、心脏病史2年前曾因阑尾炎行阑尾切除术无外伤史、输血史〃

3.药物过敏史对何种药物过敏例如〃对青霉素过敏」

五、个人史

1.生活习惯有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限例如〃，吸烟20年每天约10支；饮酒15年，每天约50ml白酒〃

2.职业史职业性质，有无接触有害物质例如〃从事办公室工作，无特殊有害物质接触史〃

3.冶游史有无不洁性生活史例如〃否认冶游史」

六、家族史

1.家族中有无类似疾病患者例如〃家族中无泌尿系统疾病患者」

2.有无遗传疾病史例如〃否认家族遗传疾病史〃

七、体格检查

1.一般情况体温［具体温度］℃,脉搏［具体次数］次/分，呼吸［具体次数］次/分，血压［具体数值］mmHg发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差，

2.皮肤黏膜颜色正常/苍白/黄染等有无皮疹、出血点、瘀斑等，

3.浅表淋巴结未触及肿大/触及肿大淋巴结部位及大小描述

4.头部及五官头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳鼻无异常分泌物，口唇无发组，咽部无充血，扁桃体无肿大

5.颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大

6.胸部胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第［具体肋间］锁骨中线内［具体距离］cm，无震颤及心包摩擦感,心率［具体次数］次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

7.腹部腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常

8.脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿

9.泌尿系统专科检查肾脏双肾区无隆起，无压痛及叩击痛输尿管沿输尿管走行区无压痛膀胱耻骨上区无膨隆，无压痛外生殖器外观正常，无畸形，包皮不长，尿道口无红肿及分泌物

八、辅助检查

1.实验室检查血常规白细胞计数［具体数值］xlCr/L,中性粒细胞百分比［具体数值］%，红细胞计数［具体数值］1012/,血红蛋白X L［具体数值］g/L,血小板计数［具体数值］X109/L尿常规尿比重［具体数值］,pH值［具体数值］,白细胞［具体数值］个/高倍视野，红细胞［具体数值］个/高倍视野，蛋白质［具体情况］肾功能肌酎［具体数值］|Jmol/L,尿素氮［具体数值］mmol/L

2.影像学检查泌尿系统超声双肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离输尿管无扩张膀胱充盈良好，壁光滑,内未见明显异常回声

九、诊断

1.初步诊断［具体疾病名称］

2.鉴别诊断列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点例如〃与急性肾盂肾炎鉴别，急性肾盂肾炎常有腰痛、发热等全身症状，尿常规可见大量白细胞、红细胞及管型，尿培养可阳性〃

十、治疗方案

1.一般治疗休息、多饮水、勤排尿等

2.药物治疗:列出具体药物名称、用法用量及疗程例如口服天〃左氧氟沙星片，每次

0.2g，每天2次，疗程7（

3.其他治疗如物理治疗、手术治疗等如有1

十一、随访计划

1.随访时间［具体时间间隔，如1周后复诊］

2.随访内容观察症状变化、复查尿常规等检查医生签名［医生姓名］。