医师定期考核表（一般程序）

医师定期考核表（一般程序）考核周期年月至年月姓名，性别出生年月年月学历参加工作时间工作单位年月执业情况在取/返聘医师资格证取得时间年月书编码医师执业证取得时间年月执业范围书编码受到的表彰、奖励良好行为3己完成的政府指令性任务录医师行为记取得的科研技术成果录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、不良行为3己处分情况录发生医疗事故情况完成工作数量合格口不合格口完成工作质量合格口不合格口完成政府指令性工作情况合格口不合格口执业机构评定意见工作成绩评定合格口不合格口执业机构盖章年月日考核机构复核意见同意口不同意口执业机构评定意见考核意见职业合格口不合格口道德执业机构盖章年月日评定考核机构复核意见同意口不同意口结论业务水平合格口不合格口测评考核机构盖章年月日考核结论考核结果合格口不合格口考核机构盖章年月日备注注

1.在选定的口内打“V”

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。