医生开具的耳喉鼻科病历模板

医生开具的耳喉鼻科病历模板

一、基本信息［患者姓名］［患者性别］［具体年龄］姓名［民族］婚姻状况［已婚/未婚/离异等］性别职业［职业］年龄民族联系电话［电话号码］住址［详细住址］就诊日期［具体年月日］

二、主诉［简洁描述患者主要的耳、鼻、喉相关症状及持续时间，如〃鼻塞、流涕1周〃耳鸣3天〃等］

三、现病史

1.起病情况详细描述症状出现的时间、诱因等例如周前因受凉后出现鼻塞、流涕，起初为清水样鼻涕，逐渐变为脓性鼻涕」

2.主要症状特点耳部症状如耳鸣的性质（嗡嗡声、蝉鸣声等）、持续时间、是否伴有听力下降、眩晕等〃耳鸣为持续的嗡嗡声，24小时不间断，伴有轻度听力下降，无眩晕〃鼻部症状鼻塞的程度（单侧或双侧、完全或不完全堵塞1流涕的性质（清水样、脓性、血性等\有无喷嚏、鼻痒等〃双侧鼻塞，呈持续性，脓性鼻涕，伴有频繁喷嚏和鼻痒」喉部症状咽痛的程度、性质（刺痛、钝痛等）、是否伴有吞咽困难、声音嘶哑等〃咽痛为刺痛感，吞咽时加重，伴有轻度声音嘶哑，无吞咽困难」

3.病情发展与演变描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状如〃鼻塞逐渐加重，耳鸣也越来越明显，且出现了头痛症状」

4.伴随症状是否有发热、咳嗽、咳痰、头痛、头晕等伴随症状例如〃伴有低热、咳嗽，少量白色黏痰，头痛以额部为主〃

5.诊疗经过患者就诊前的检查、治疗情况如〃自行服用感冒药（具体名称），症状无明显缓解曾在社区医院就诊，给予抗生素（具体名称）治疗3天，效果不佳〃

四、既往史

1.一般健康状况良好/一般/较差

2.疾病史有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等例如〃既往体健，无慢性疾病史，无手术史、外伤史、输血史」

3.药物过敏史对何种药物过敏如〃对头抱类药物过敏」

五、个人史

1.生活习惯有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限例如〃无吸烟、饮酒史〃

2.职业史职业性质，有无接触有害物质如〃从事办公室工作，无特殊有害物质接触史〃

3.耳部相关有无长期佩戴耳机、耳部外伤史、耳部手术史等〃无长期佩戴耳机习惯，无耳部外伤及手术史〃

4.鼻部相关有无长期接触粉尘、刺激性气味史，有无过敏性鼻炎家族史等〃无长期接触粉尘及刺激性气味史，家族中无过敏性鼻炎患者〃

5.喉部相关有无过度用嗓史（如教师、歌手等职业）、喉部外伤史、喉部手术史等〃非过度用嗓职业，无喉部外伤及手术史〃

六、家族史

1.家族中有无类似耳、鼻、喉疾病患者如〃家族中无耳、鼻、喉相关疾病患者〃

2.有无遗传疾病史如〃否认家族遗传疾病史〃

七、体格检查

1.一般情况体温［具体温度］℃,脉搏［具体次数］次/分，呼吸［具体次数］次/分，血压［具体数值］mmHg发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差

2.耳部检查外耳耳廓外形正常，无畸形、红肿、压痛，外耳道通畅，无分泌物、异物中耳鼓膜完整，标志清晰，无充血、穿孔听力检查粗测听力正常/下降（描述具体情况X

3.鼻部检查外鼻外形正常，无畸形、红肿、压痛鼻腔黏膜充血/苍白/水肿，鼻甲肥大/缩小，鼻中隔居中/偏曲，鼻腔内有/无分泌物（描述性质\

4.喉部检查外喉颈部无肿胀、压痛，甲状腺无肿大口咽咽部黏膜充血/苍白，扁桃体无肿大/肿大（描述程度I喉间接喉镜下见喉部黏膜充血/苍白，声带光滑/粗糙（描述具体情况），活动度正常/受限

八、辅助检查

1.实验室检查（血常规白细胞计数［具体数值］xl r/L,中性粒细胞百分比［具体数值］%，淋巴细胞百分比［具体数值］%,红细胞计数［具体数值］1012/,血红蛋白［具体数值］g/L,血小板计数［具体X L数值］xlOVL过敏原检测（如有必要）阴性/阳性（具体过敏原

12.影像学检查（）耳部CT如有必要未见明显异常/描述具体异常情况（）鼻窦CT如有必要鼻窦未见明显异常/描述具体异常情况

九、诊断

1.初步诊断［具体疾病名称，如急性鼻炎、神经性耳鸣等］

2.鉴别诊断列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点例如〃与过敏性鼻炎鉴别，过敏性鼻炎多有过敏原接触史，表现为频繁喷嚏、清水样鼻涕、鼻痒等，过敏原检测可阳性〃

十、治疗方案

1.一般治疗休息、避免劳累、清淡饮食等

2.药物治疗列出具体药物名称、用法用量及疗程如〃给予糠酸莫米松鼻喷雾剂，每日一次，喷鼻阿莫西林胶囊,每次

0.5g,每日三次，口服，疗程7天」

3.其他治疗如耳部理疗、鼻腔冲洗、喉部雾化等（如有必要）

十一、随访计划

1.随访时间［具体时间间隔，如1周后复诊］

2.随访内容观察症状变化、复查相关检查等医生签名［医生姓名］。