儿童康复病历模板

儿童康复病例模板姓名住址性别单位年龄入院日期民族记录日期出生地发病节气病史陈述者:可靠程度可靠口仅供参考口主诉现病史既往史既往身体健康状况好口/一般口/差口麻疹有口/无口、水痘有口/无口、瘁腮有口/无口，其他传染病病史有口/无口手术史有口/无口外伤史有口/无口输血史有口/无口个人史出生史母孕期健康或疾病情况体健口异常口（描述）0第一胎，第一^胎龄一周，分娩方式经阴道分娩口，剖宫产口，出生体重kg,出生时窒息有口无口，Apgar评分Imin—、5min—、10min其他（如果有，描述）母孕龄岁，出生地o发育史抬头个月，翻身个月，独坐个月，爬个月,扶站_个月，独走_个月，—月伸手抓物，—月物体由一手换至另一手，—月拇食指相对拾物会笑_个月，发声笑_个月，喊爸爸妈妈:（无意识个月,有意识个月）,咿呀语个月，短语__________个月,句子一个月，控制大小便一个月高危因素有口/无口，有先兆流产病史口、脐带绕颈口、羊水异常口、胎盘异常口、早产儿口、低出生体重儿口、足月小样儿口、新生儿缺氧缺血性脑病口、新生儿高胆红素血症口、新生儿窒息口、新生儿颅内出血口、新生儿感染口、妊娠高血压综合征口、妊娠合并糖尿病口、其他因喂养史母乳喂养口/人工喂养口/混合喂养口/其他乳品口，辅食已添加口:目前饮食主食辅食/未添加口预防接种有口____/无口过敏史食物过敏史有口/否口，药物过敏史有口/否□,其他接触物过敏史有口/否口既往史既往身体健康状况好口/一般口/差口麻疹有口/无口、水痘有口/无口、瘁腮有口/无口，其他传染病病史有口/无口手术史有口/无口外伤史有口/无口输血史有口/无口家族史家族遗传病病史无口/有口生活环境居家（是□/否口）潮湿，周围（有口/无口）工业污染，周围（有口/无口）传染病流行；以上病史均属实，请签字，与患儿关系中医望闻切诊神志清楚，精神【旺盛口/萎靡不振口】，目光【有神口/少神□/失神□】，面色【红黄隐隐口/萎黄□/苍白口】，反应【正常口/差口】表情【欣快□/自如口/淡漠口/呆滞口】，形体【肥胖口/适中口/消瘦□】，姿态【喜动口/静口/仰口/俯口/伸口/屈□】，发音【声重口/嘶哑口/鼻鼾口/呻吟口/惊呼口】,语言【流畅口/骞涩□】，哭声【响亮口/低微口】，呼吸【调匀口/急促口/微弱口】，咳嗽、喘息、、哮鸣【是口/否口】，叹息、呻吟【是□/否□】，呃逆、暧气【是口/否口】，口气【无异味口/酸臭口/臭秽口/腐臭□】，大便【酸臭难闻口/澹泻微腥口/臭如败卵口】，小便【无异味□/黄赤臊臭口/尿甜并散发苹果样气味□】毛发【润泽色黑口/发疏黄软口/发黄干枯口/稀疏易落□/发结如穗口/枯黄无泽口】，皮肤【润泽□/干枯口/枯糙如鳞□/色黄鲜明□/色黄晦暗□】，头颅【正常口/增大□/狭小口/呈方形口】，【眼窝凹陷口/眼球突出口/横目斜视口】，目眦色泽【正常□/淡白口/深红口】，白睛发黄【是口/否口】，耳轮【正常口/淡白口/红肿口/干枯焦黑口】，耳内【无异物口/流脓水□】，鼻色【红黄明润□/微黄明润□/白□/赤□/青口/红□】，鼻翼煽动【是口/否口】，鼻流【清涕□/浊涕口/脓涕气腥臭口】，鼻通气畅【是口/否口】，口唇【淡红□/淡白口/深红□/青紫□/青黑口/干裂口/糜烂口】，口角流涎【是□/否□】，口噤【是口/否口】，口僻【是口/否口】，齿龈【淡红□/淡白口/红肿口/疼痛口/溃烂口】，咽部【正常口/深红肿痛口/嫩红不痛口/肿势高突口/肿势散漫口/喉核肿痛口/灰白假膜□],颈项活动灵活【是口/否口】胸廓【正常口/扁平口/膨隆口/鸡胸口/两侧不对称口】，虚里搏动【正常口/异常□】，腹部【膨隆□/凹陷口/青筋暴露口】下肢畸形【X形腿口/0形腿口】，指趾甲颜色【正常口/淡白口/青口/青紫口】，手足心【正常口/发热口】二阴【阴囊不紧不松口/可驰可缩口/不红不肿口/紧缩不弛□/稍有色素沉着口/红肿潮湿口，肛周色红口/色淡口】，舌【淡红明润口/淡白不荣□/鲜红□/红绛口/紫黯口、尖红口/边红□/质干口/质嫩口/舌体胖大口/舌体瘦薄口/有齿痕□/吐舌口/弄舌□】，舌苔【薄口/厚□/白□/黄□/干燥□/滑润口/腻□/花剥口/无□】，脉【浮□/沉口/数□/迟口/弦口/滑口/细□/大□】，指纹【淡紫口/淡红口，隐于口/显于口，风关口/气关口/命关口】体格检查体温℃,脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg,体重kg,发育正常口/异常口，营养中等口/不良口，表情自然口/异常口，面色红润口/异常口，自主体位口/异常口，查体合作□/不合作口全身皮肤粘膜无黄染口/有黄染口，全身皮肤粘膜无出血点口/有出血点口，浅表淋巴结未触及肿大口/触及肿大口头围—cm,前因未闭口/已闭口，头发无脱落口/脱落口，头颅外观畸形无口/有口双侧眼睑下垂无□/有口，眼睑浮肿无口/有口，双侧瞳孔等大等圆口/不等大等圆口，直径约左_mm,右mm,双侧耳廓正常口/异常口，双侧外耳道分泌物无口/有口，双侧乳突压痛无口/有口双侧鼻腔未见异常口/异常口，异常分泌物无口/有口口唇红润口/不红润口，口腔黏膜无溃疡口/有溃疡口，咽部充血无口/有口，双侧扁桃体未见肿大口/肿大口，扁桃体表面未见脓性分泌物口/可见脓性分泌物口颈项强直无口/有口，气管居中口/不居中口，胸廓正常口/异常□,三凹征阴性无口/有口，腹式呼吸无口/有口，双侧肋间隙正常无口/有口，双侧肺叩诊清音口/异常口，双肺呼吸音清口/异常口，未闻及干湿啰音口/闻及干湿啰音口心前区隆起正常口/异常□，心尖搏动正常口/异常口，心前区震颤无口/有口，心包摩擦感无口/有口，心界正常口/异常□，心率_次/分，律齐口/异常口，各瓣膜听诊区病理性杂音未闻及口/闻及口双侧腹壁反射正常口/未引出口，腹平坦柔软，压痛及反跳痛无口/有口，腹部包块未触及□/触及口，肝脾肋下未触及□/触及口，叩诊鼓音无口/有口，肠鸣音正常口/异常口，腹式呼吸存在口/不存在口外生殖器及肛门未见异常口/畸形口，提睾反射引出口/未引出口，脊柱呈正常生理弯曲口/异常口，棘突无压痛、叩痛口/有压痛、叩痛口专科检查意识和精神状况意识清楚口/嗜睡口/昏睡口/昏迷口/澹妄口；精神状态佳口/差口；智力正常口/正常口反应灵敏口/迟钝口/无口言语流畅口/简单口/无口自主□/被动口/强迫□体位，查体配合口/部分配合口/不配合口理解力正常口/差口无法查口，计数力正常口/差口无法查口，计算力正常口/差口/无法查口，观察力正常口/差口无法查口，判断力正常□/差口无法查口，定向力正常□/差口/无法查口，记忆力正常口/差口/无法查口，想象力正常口/差口无法查口，创造力正常口/差□无法查□,逻辑思维正常口/差口无法查口，学习能力正常口/差口无法查口，生活自理能力正常口/差口无法查口，社会适应能力正常□/差口无法查口完成简单的指令性动作无□/有口，刻板动作无口/有口嗅觉正常口异常口无法查口，双眼视力正常□异常□无法查口，视野粗测缺失□无缺失口无法查口，突出及凹陷无口/有口，眼球运动正常口异常口无法查口，双侧眼睑下垂无口/有口，双眼无复视无□/有口，眼球震颤无口/有口，左侧瞳孔直径4mm,右侧瞳孔直径4mm,直接对光反射灵敏口/迟钝口/消失口，间接对光反射灵敏口/迟钝口/消失口角膜反射正常口/异常口，咀嚼肌检查正常口/异常口/无法查口，咀嚼无力正常口/异常口/无法查口，下颌反射正常口/异常口/无法查口，腭反射正常口/异常口/无法查口，双侧额纹正常口/异常口/无法查口，闭目正常口/异常口，鼻唇沟变浅无口/有口，鼓腮吹哨动作正常口/异常口/无法查口，颜面部触觉、痛觉、冷热觉存在□/减弱口/消失口，两侧对称无口/有口，乳突区压痛无口/有口，听力粗测正常口异常口无法查口，双侧无外耳道周疱疹无口/有口，舌前2/3味觉正常口异常口无法查口，舌后1/3味觉正常口异常口无法查口，咽反射正常口异常口无法查口，悬雍垂居中无口/有口，喉发音正常口异常口无法查口，耸肩检查正常口异常口无法查口，转项运动正常口异常口无法查口，颈部痉挛无口/有口，伸舌震颤无口/有□，舌肌正常口异常口无法查口，张口受限无口/有口步态正常口/异常口:—,姿势正常口/异常口:o痛觉、触觉、温度觉对称存在口/减弱口/消失口；运动觉、位置觉、振动觉正常□/异常口/无法查口；肌肉正常□/异常口，关节红肿疼痛无口/有口，肢体围度正常口/异常口，徒手肌力测评左侧上肢正常口/异常0级□,1级口，2级口，3级口，4级口下肢正常□/异常0级口,1级口，2级口，3级口，4级口，.右侧上肢正常口/异常0级口，1级口，2级口，3级口，4级口下肢正常口/异常0级口，1级口，2级口，3级口，4级口改良Ashworth肌张力测评左侧上肢正常口/异常口，异常增高1级口，厂级口，2级口，3级口，4级口/减低口易变性变化有口，无口下肢正常口/异常口，异常增高1级口，1+级口，2级口，3级口，4级口/减低口/易变性变化有口，无口右侧上肢正常口/异常口，异常增高1级口，厂级口，2级口，3级口，4级口/减低口/易变性变化有口，无口下肢正常口/异常口，异常增高1级口，I,级口，2级口，3级口，4级口/减低口/易变性变化有口，无口肱二头肌腱反射左侧-口、+口、++口、+++口、++++□,右侧-口、+口、++口、+++口、++++肱三头肌腱反射左侧-口、+口、++□O口、+++口、++++口,右侧-口、+口、++口、+++口、++++口I尧骨膜反射左侧-口、+口、++口、+++口、++++口,右侧-口、+口、++口、+++口、++++口双侧上腹壁反射正常□/减弱口/未引出口，双侧中腹壁反射正常口/减弱口/o未引出口，双侧下腹壁反射正常口/减弱口/未引出口，提睾反射正常口/减弱口/未引出口，膝腱反射左侧-口、+口、++口、+++口、++++口,右侧-口、+口、++口、+++口、++++口跟腱反射左侧-口、+口、++口、+++口、++++口,右侧-口、+口、++口、+++口、++++口,踝阵挛阳性口/阴性Babinski氏征□o左阴性口/阳性口/未引出口、右阴性口/阳性口/未引出口，Oppenheim氏征左阴性口/阳性口/未引出口、右阴性口/阳性口/未引出口，Chadock氏征左阴性口/阳性口/未引出口、右阴性口/阳性口/未引出口，Gordon氏征左阴性口/阳性口、右阴性口/阳性口自主运动协调口/不协调口；不自主运动无口/有口.一共济运动检查指鼻试验正常口/异常口，Romberg,o征正常口/异常口，跟膝胫试验正常口/异常口关节活动度股角（内收肌角）三90°口/90°口；胴窝角左侧290°口/90°口、右侧290°口/90°口;足背屈角左侧220°口/《20°口、右侧2200口/式20°口;牵拉试验:阴性（头后仰）口/阳性（头竖立）口；其他关节

（六）功能评估（见附页，不在入院记录中一并填写，由专科评估完成，根据功能障碍特点选评通用估量表，要求必须明确标注所用评估方法名称推荐可选评估量表如下脑瘫粗大运动功能分级GMFCS、粗大运动功能测评GMFM、精细运动功能测评FMFM、Peabody运动发育量表、Alberta婴儿运动量表、平衡功能评估Berg平衡量表、日常生活能力量表ADL、Gesell智力测评、CDCC智力测试、大韦氏智力测试、小韦氏智力测试、ABC孤独症家长评定量表、儿童自闭症评估量表（CARS）、构音清晰度评估表、音位对比能力评估表、音位习得能力评估表、构音50词评估表、口部运动功能评估表）辅助检查入院诊断（疾病诊断）］、_______________

2、_______________

3、_______________功能诊断］、_______________

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3、_______________签名:。