临床颅脑损伤、多发性创伤、腹部创伤、脊柱创伤、急性酒精中毒等急诊科护理分类、护理评估及护理措施

临床颅脑损伤、多发性创伤、腹部创伤、脊柱创伤、急性酒精中毒等急诊科护理分类、护理评估及护理措施

一、颅脑损伤护理常规【分类】按病变的部位分类

1、头皮损伤分为头皮裂伤、头皮下血肿、头皮大面积撕脱伤等

2、颅脑损伤分为颅顶部骨折和颅底部骨折

3、脑损伤分为脑震荡、颅内血肿、脑挫裂伤、脑干损伤等按伤情分类为

1234、轻型颅脑伤、中型颅脑伤、重型颅脑伤、特重型颅脑伤【护理评估】

1、脑震荡意识丧失的时间常在半小时以内，有“近事遗忘”现象

2、脑挫裂伤有器质性改变的损伤，常伴头痛、呕吐和蛛网膜下腔出血，瘫痪，失语和神经定位征，血压波动较大

3、颅内血肿损伤导致颅骨的板障出血，或者是硬脑膜和脑内动脉、静脉、静脉窦、毛细血管等的出血【护理措施】

1、控制伤口出血

2、防止伤口感染，用消毒敷料包扎伤口，切忌在现场拔出致伤物，以免引起大量出血

3、有休克者立即进行扩容性休克4及时纠正酸中毒，以免影响呼吸功能5防治继发感染，去除病因，防止再次发生心脏停跳

十二、急性脑梗塞护理常规【概念】脑梗塞是由于脑供血障碍使脑组织缺血缺氧，引起脑组织坏死软化【护理评估】

1、言语是否清楚，能否与人进行有效的交流

2、主观上对疾病的反应是焦虑、悲观，还是平静

3、日常活动是否受限【护理措施】

1、常规护理1心理护理2卧位平卧位3定时翻身，防止压疮的发生4饮食低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食

2、瘫痪肢体的护理1避免患肢受压2按摩患肢3施以相应的康复锻炼

3、病情观察血压和病情的变化

4、危重期的处理1绝对卧床休息，平卧位2头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞3持续低流量吸氧4保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧5有上消化道出血者应给予止血药和胃黏膜保护药，并注意血压的变化6留置尿管，注意尿量、尿色性质的变化7中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温8按时快速输入脱水剂，降低颅内压，防止脑疝

十三、脑出血护理常规【概念】20%—30%,指非外伤性脑实质的出血，约占全部脑卒中的死亡率高，常见原因有高血压合并动脉硬化，先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病等123【护理评估】.意识障碍.语言沟通障碍.偏瘫【护理措施】一常规护理12—

4、活动忌行走或头部剧烈运动，应卧床周

2、饮食低盐低脂的食

3、心理护理二特殊护理

1、颅高压护理11530体位颅内压增高者，床头抬高度一度，头偏向一侧2降温若体温高，给予头置冰袋、冰帽等物理降温措施3保护脑细胞

2、大小便护理1对有尿潴留者，禁止膀胱区加压按压，防止血压升高2尿失禁者，注意更换尿布、床单、防止发生压疮3瘫痪的护理注意肢体摆放及功能锻炼4病情观察瞳孔，意识，生命体征，保持呼吸道通畅【健康指导】

1、环境创造安静，舒适的环境

2、饮食以清淡、易消化、低盐低脂的食物为主

3、日常活动

4、心理护理

十四、蛛网膜下隙出血护理常规【概念】颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔统称为蛛网膜下腔出血分自发性、损伤性【护理评估】

1、头痛头痛的部位、性质、病人有表示疼痛的行为

2、焦虑病人很少说话、烦躁、无法控制，不能休息，入睡困难

3、便秘病人的排便规律，是否经常有便秘，是否使用泻药【护理措施】

146、头痛的护理剧烈头痛不能忍受者应使用止痛剂，绝对卧床〜周

2、血压增高的护理避免一切能引起血压增高的因素

3、心理护理【健康指导】

1、环境创造安静，避光，通风好的病室环境，利于患者休息，限制陪、探视人员

2、饮食食物给予易消化、高纤维素，低盐、低脂的食物

3、日常活动避免剧烈活动

4、医疗护理措施的配合

十五、呼吸困难护理常规【概念】呼吸困难是呼吸是由异常的不舒适感，病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上可有呼吸频率、节律的改变及辅助呼吸肌参与呼吸运动等体征【护理评估】1

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（5）、病史起病的缓急诱因伴随症状严重程度心理反应2

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（3）、身体评估神志面容与表情呼吸的频率、深度和节奏【护理措施】

1、气体交换受损

（1）病情观察

（2）环境与休息保持病室的环境安静舒适、空气洁净和温湿度适宜

（3）保持呼吸道通畅

（4）氧疗和机械通气的护理

（5）用药护理遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等

（6）心理护理

2、活动无耐力

（1）保证充分的休息

（2）呼吸训练3逐步提高活动耐力【健康指导】

1、卧床休息，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果

2、配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧1-2流量升/分

3、饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜呼吸困难严重时，宜少食多餐

4、尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰的技巧

5、预防感冒、戒烟，戒酒

十六、昏迷护理常规【概念】是指意识完全消失，施以刺激不可能唤醒昏迷又分为浅昏迷、深昏迷常以某些反射的存在或消失作为判断昏迷深度的指标【护理评估】

1、严密观察生命体征、瞳孔大小、对光反应

2、评估意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生

324、观察患者水、电解质的平衡，记录小时出入量，为指导补液提供依据

4、注意检查患者粪便，观察有无潜血反应【护理措施】

1、建立并保持呼吸道通畅

2、保持静脉输液通畅严格记录所用药物及量

3、保持肢体功能位

4、促进脑功能恢复

5、维持正常排泄功能

6、维持清洁与舒适取出义齿、发卡、每日进行口腔护理

7、注意安全躁动者应加床档

8、预防肺部感染和压疮【健康教育】

1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩

2、心理护理关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病的信心

十七、腹痛护理常规【概念】临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛急性腹痛多由腹腔脏器的急性炎症、扭转或破裂，空腔脏器梗阻或扩张，腹腔内血管阻塞等引起；慢性腹痛的原因常为腹腔脏器的慢性炎症、脏器包膜的张力增加、消化性溃疡、胃肠神经功能紊乱、肿瘤压迫及浸润等【护理评估】

1、病史腹痛发生的原因或诱因

2、身体评估1全身情况:生命体征、神志、神态、体位、营养状况2腹部检查

3、实验室及其他检查【护理措施】

1、疼痛腹痛1腹痛的监测2非药物性缓解疼痛的方法3用药护理4生活护理

2、焦虑有针对性地对病人进行心理疏导，稳定情绪，有利于增强病人对疼痛的耐受性【健康指导】

1、生活规律，避免精神过度紧张和情绪波动，过度劳累，睡眠充足，保暖防外感

2、腹痛与饮食的关系极大饮食失调，进食无定时，饥饱不均，或进食过冷、过热和刺激性食物、常可诱发和加重疼痛

①饮食以软、烂、细和少食多餐为原则粗糙、硬固或过酸、过咸、生冷、油腻等食物损伤胃气不宜食用

②土豆、红薯等易致肠道胀气应慎用

3、腹痛发生时、及时救医诊治、不要拖延

十八、发热护理常规【概念】当体温雕节中枢受致热原作用或本身功能紊乱时，使人体体温升高超过正

38.5C39℃常范围的高限时，称为发热，当腋下温度超过口腔温度超过或直

39.5℃肠温度超过时为高热【护理评估】

1、病史注意病人发病的地区，季节，接触史等流行病学特点

2、身体评估评估病人的生命体征

3、实验室及其他检查血常规检查，粪便常规检查和病原学检查尤为重要【护理措施】

1、严密监测病情变化

2、采取有效降温措施通常应用物理降温方法，高热惊厥病人可遵医嘱采用冬眠疗法或亚冬眠疗法，用药过程中避免搬动病人，观察生命体征，特别是血压的变化，保持呼吸道通畅

3、加强基础护理休息，卧床休息，以减少耗氧量

4、补充营养和水分

5、口腔、皮肤护理【健康宣教】

1、卧床休息，保持室内清洁通风

2、多饮水，应吃清淡、易消化的流质或半流质，不要吃油腻刺激性食物

3、出汗多时要及时更换衣裤、床单等，注意保暖

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5、当您体温超过摄氏度时，要用温水全身擦拭，或用酒精擦拭大血管处，进行物理降温遵从医生和护士的指导吃药年老体弱者不能一次降温太低或出汗太多，以防虚脱

538.

5、若您体温未超过摄氏度时，无需用药物降温，只需物理降温

6、定时监测体温变化

7、高热病人要注意保持口腔清洁

十九、淹溺护理常规【概念】淹溺是人淹没于水中，水充满呼吸道和肺泡引起窒息，病人可发生血液渗透压改变，电解质紊乱，组织损伤等，最终导致呼吸心跳停止而死亡，【护理评估】

1、患者常出现昏迷，呼吸和心跳微弱甚至停止

2、鼻腔、口腔充血性泡沫或污泥，肢体冰冷，寒颤

3、有肺水肿发生【护理措施】

1、现场急救1立即清除口鼻中的污泥、杂草、以保持呼吸道通畅2心肺复苏

2、医院进一步救治1迅速脱去浸湿的衣服，擦干身体，注意保暖2继续胸外按压或电击除颤3保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行气管插管4建立静脉通路，应用抗生素，预防肺部感染

3、严密观察生命体征的变化，控制液体滴速，做好抢救治疗护理记录

4、做好心理护理工作

二十、电击伤护理常规【概念】电击伤称触电，是由于一定量的电流或电能量通过人体引起的组织损伤和功能障碍【护理评估】

1、有触电的病史

2、轻者有头晕、心悸、四肢无力、惊慌、呆滞、面色苍白【护理措施】

1、立即使患者脱离电源

2、心肺复苏，并建立心脏监护

3、建立静脉通道使用药物治疗

4、严密观察病人生命体征和神志的变化，做好急救工作

5、局部创面给予清创，包扎处理，预防破伤风和感染

6、心理护理【健康指导】

1、做好预防知识宣教

2、大力宣传被电击后切断电源的方法，以免加重电击伤

4、昏迷患者保持呼吸道通畅，防止发生窒息

二、多发性创伤护理常规【概念】指同一致伤因子引起的人体两处或两处以上的解剖部位或脏器受到损伤且至少有一处是危及生命，称之为多发伤【护理评估】

1、死亡率高1第一死亡高峰伤后数分钟内为即时死亡268第二死亡高峰伤后小时到小时3第三死亡高峰伤后数日至数周

2、休克发生率高390%、低氧血症发生率高的多发伤患者可发生低氧血症412%15%、漏诊率高占〜

5、并发症多

6、出现治疗矛盾最常见的为颅脑损伤合并休克患者【护理措施】原则先救命后救伤

1、把握生命体征

2、对生命体征的变化作出迅速的反应

3、详细询问病史，仔细进行体格检查

4、施行各种辅助检查，以明确诊断

5、施行确定性治疗，如手术等

三、腹部创伤护理常规【分类】腹部创伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两类【护理评估】伤员处于精神紧张状态、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏加快、血压下降、最后出现休克

1、腹痛

2、恶心、持续性呕吐，吐出物大多为胃内容物及胆汁

3、持续性腹胀多在伤后晚期出现

4、胃肠道大出血【护理措施】

1、严密观察生命体征的变化

2、输液、输血、维持水电解质平衡

3、及早应用有效、足量的抗生素以控制感染

4、胃肠减压、禁食

5、止痛、镇静，诊断未明者禁用止痛药物

6、预防和治疗呼吸道、泌尿系等并发症

7、注意体位引流和胃肠功能的恢复，促进炎症早日局限，吸收

8、手术患者配合医生做好术前准备如配血、备皮、心电图等

四、四肢、脊柱创伤护理常规【分类】可分为闭合性的创伤和开放性的创伤【护理评估】

1、疼痛、压痛与传导痛，一般伤员都能明确指出骨折疼痛的部位，骨折部位有局限性压痛

2、畸形

3、异常活动和骨擦音

4、局部肿胀及瘀斑

5、功能障碍【护理措施】

1、伤口处给予包扎和止血

2、临时固定伤肢，以便于搬运

3、骨盆骨折的病人首先必须纠正休克

4、脊髓骨折的病人要注意正确的搬运方法，使用硬板，要求动作一致，平抬平放，绝不可使颈部或躯干弯曲和扭转

五、犬咬伤护理常规【概念】被犬咬伤后，其唾液中些有的治病病毒，可引发狂犬病狂犬病又称恐水症，是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病【护理评估】

1、症状伤口周围麻木、疼痛、恐水、怕风、咽喉痉挛，最后导致昏迷、循环衰竭甚至死亡

2、体征有利齿造成的深而窄的伤口、出血、伤口周围组织水肿【护理措施】

1、预防和控制痉挛，保持呼吸道通畅

2、补液和营养支持

3、预防感染

4、健康教育1宣传狂犬病的预防措施，加强对犬的管理2教育儿童不要接近、抚摸或挑逗猫、犬等动物，以防发生意夕卜3被犬或其他动物咬伤后，尽早彻底进行伤口处理及注射狂犬病疫苗

六、急性酒精中毒护理常规【概念】急性酒精中毒是由一次饮入过量酒精或酒类饮料引起的，中枢神经系统由兴奋转为抑制的状态【护理评估】

1、有饮酒病史

2、症状轻重与饮酒量分为三期兴奋期、共济失调期、昏睡期

3、患者呼出气及呕吐物均有酒味

4、血、尿中可测得乙醇【护理措施】

1、轻者一般不需治疗，自行康复

2、重症患者应迅速催吐

3、呼吸浅表患者给高流量吸氧450%100ml、静脉注射葡萄糖

5、对烦躁不安、过度兴奋者可用小剂量安定肌注，避免用吗啡

6、严重者可给予透析治疗

7、严密观察病人生命体征，瞳孔及神志的变化，并做好病情及出入量记录【健康指导】不可过量饮酒

七、一氧化碳中毒护理常规【护理评估】

1、有接触一氧化碳的病史

2、根据中毒的程度临床可分为轻、中、重度1轻度中毒头痛、头昏、恶心、呕吐、心悸、乏力、神志10%20一般清醒，碳氧血红蛋白为〜虬2中毒中毒面色发红、脉速、表情冷漠、行动不灵便，碳氧血红蛋30%40%白为〜3中毒中毒昏迷、四肢张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，可50%发生惊厥，碳氧血红蛋白为【护理措施】

1、立即将病人搬离中毒现场至新鲜空气中，注意保暖

2、纠正缺氧，鼻导管吸氧，严重中毒者用面罩高浓度吸氧或者高压氧舱治疗

3、密切观察病人的生命体征、神志及瞳孔的变化，准备好急救器材

4、预防并发症1预防脑水肿2预防坠积性肺炎3预防褥疮发生4绝对卧床休息，做好心理准备.

八、急性有机磷中毒护理常规【分类】有机磷农药常见的有敌百虫、乐果、对硫磷、内吸磷【护理评估】

1、患者由于违反操作规程或防护不周而引起中毒误服、自服或污染食物而引起中毒

212、急性中毒小时内发病

3、进行中毒可分为三级

4、病人的衣服、呼出的气体、排泄物及分泌物具有大蒜样臭味的特征550%70%、血胆碱酯酶活力降低，中毒为正常值的〜

6、尿中可见出有机磷农药代谢产物【护理措施】

1、迅速清除毒物，防止继续侵入体内

2、立即给足量特效解毒药

3、对症处理

4、病情观察

5、加强心理护理【健康指导】

1、加强劳动保护，定期体检

2、严格遵守操作规程

九、急性心肌梗死护理常规【概念】心肌梗死是指在冠状动脉的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，是相应的心肌持久而严重的缺血所致【护理评估】

1、心前区疼痛的剧烈程度

2、血清心肌酶观察峰有无提前3S--T、心电图的演变过程观察抬高的段有无下移【护理措施】

1、常规护理

（1）休息保持病室安静23—7给氧持续吸氧天3饮食低盐、低脂肪，易消化饮食，少量多餐，、忌烟酒4建立静脉通路

2、专科护理1疼痛的护理积极采取止痛措施，2活动指导可根据病情分为三个阶段第一阶段绝对卧床休息第二阶段为床上活动阶段第三阶段为离床活动3防止便秘4病情观察【健康指导】

1、环境适宜

2、饮食选择选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖饮食，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅

3、合理安排日常活动逐步增加活动量

4、心理卫生保持良好的情绪，树立战胜疾病的信心

5、医疗护理的配合指导病人正确的用药方

十、心前区疼痛护理常规【概念】心前区疼痛是指由各种化学因素或物理刺激支配心脏，主动脉或肋间神经的感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛【护理评估】

1、心前区有无不适感

2、病人对活动的反应，活动后有无异常

3、休息后体力是否容易恢复，疼痛消失【护理指导】

1、心理护理调整情绪，使病人消除对疾病的恐惧感

2、减轻疼痛，预防复发，创造良好的休息环境，按医嘱给予镇定剂、止痛药

十一、心脏骤停护理常规【概念】心脏骤停是指心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧、缺血【护理评估】

1、心音消失

2、脉搏摸不到，血压测不出

3、意识突然丧失或伴有短阵抽搐

430、呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心脏停博后秒内

5、瞳孔散大

6、面色苍白兼有青紫【护理措施】

1、急救措施1立即胸外按压及进行口对口人工呼吸，并建立有效的呼吸通道，开放静脉通道2进行心电监测3维护呼吸功能，及时给予气管插管使用人工呼吸机

2、复苏后的处理1复苏后血压过低，可给予升压药2心脏骤停后，预防发生脑水肿3及早预防肾功能衰竭。