ICU专科护士培训班讲义 气道管理

人工气道的建立与管理人工气道管理范畴•人工气道的建立-咽部气道、喉罩导气管（LMA）、联合气管插管（combitube）-气管插管、气管切开-困难气管插管•人工气道的维护一安全性、有效性-人工气道的固定-人工气道的净化・分泌物的清除和防止返流-人工气道的温湿化-感染和非感染相关并发症的预防及处理•人工气道的撤离ICU病房建立人工气道的目的建立人工气道的工具（D■咽部气道■喉罩导气管（LMA）■联合气管插管（combitube）喉罩导气管（LMA）口紧急气道处理的辅助工具□不需喉镜□快□损伤小口不能防止胃内容物误吸，亦不适用于长期进行机械通气的患者清醒或躁动的病人很难耐受冲洗干净•in度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净吸痰合并症*低氧血症*肺不张*气道损伤*感染位入右支气管吸引*颅内压增高*咳嗽、支气管痉挛*人工气道堵塞经人工气道吸痰的注意事项■无菌操作■提高吸氧浓度■使用合适型号的吸痰管■吸痰时手法要轻柔■吸痰时间W10T5秒■将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压■鼓励病人自主咳痰吸痰后注意观察以下变化Sputum production痰液量♦Auscultation findings听诊结果♦Breathing pattern呼吸模式♦Patient ssubjective responseto therapy♦病人对治疗的反应♦Oxygen saturation血氧饱和度♦Arterial bloodgases动脉血气分析♦Chest X-ray肺部X光♦Ventilator setting呼吸机的设定♦如何防止返流和误吸清除气囊上滞留物？气囊上滞留物与VAP的关系•口咽部细菌定植和误吸是发生VAP的重要途径•研究显示，高容低压气囊不能完全阻止气囊上滞留物进入下呼吸道•气囊上滞留物优势菌与VAP的下呼吸道分泌物致病菌具有较高的一致性-Safdar MD.Respiratory Care2005;506:725-735-杨秀芬.中国呼吸与危重监护杂志，2005;44:271-274清除气囊上滞留物的方法SSD的安全性问题•持续声门下分泌物吸引可能会造成气道粘膜的损伤-Berra MD,et al.Crit CareMed2004:32:2071-2078清除气囊上滞留物的方法•使患者取头低脚高位或平卧位•充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物•简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，用力挤压呼吸器•同时助手放气囊•充气囊•再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次一一吸净气囊上的分泌物鼻饲时应注意的问题•为防止胃内容物返流对胃管的要求一长胃管空肠管、胃十二指肠管、细的胃管•为预防与胃管给食相关的吸入，如无禁忌，要采取30-45度角的半卧位鼻饲时应注意的问题•鼻饲前检查气管插管气囊是否处于良好充气状态•定期检查胃管是否准确放置•观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流•每次鼻饲前抽吸胃液,如抽出量停喂一次•最好选用间断、持续鼻饲法•如使用注射器鼻饲时，不可加压Sterile WaterOnlyElevate Headof Bed30°unless contraindicated气道管理中为什么要重视气道湿化？气体湿化不足可以引起

1.破坏气道纤毛和粘液腺2•假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化

3.基膜破坏

4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性

5.细胞脱落

6.粘膜溃疡

7.气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比过度温湿化则可以造成湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除,超过粘膜纤毛的清除能力湿化的基本原理正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能气道湿化》机体可以耐受的湿化程度很难确定健康人正常情况下，等温饱和分界线即吸入气体达到37℃和100%饱和的位置刚好在气管隆突以下对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为〉33mg/1》吸入气温度32-37度》相对湿度100%》24小时湿化液量至少250ml温度与湿度的关系判断湿化效果的标准•湿化满意口分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂病人安静，呼吸道通畅•湿化不足-分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绢加重•湿化过度-分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引病人烦躁不安，紫组加重气道湿化方法气道湿化用具建立人工气道的工具2一长期人工气道的建立•气管内导管•气管切开管经口与经鼻插管的对比经口插管优点插入容易，适于急救场合•相对管腔大，吸痰容易点•去易移位、脱出•不易长期耐受•可产生牙齿、口咽损伤•不易进行口腔护理经口与经鼻插管的对比经鼻插管优点•易耐受，留置时间较长•易于固定•便于口腔护理缺点•管腔小，吸痰不方便•不易迅速插入，不适于急救场合・易产生鼻出血、鼻骨折・可有鼻窦炎、中耳炎等合并症喉镜叶片识别喉部开口的后壁一即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记环状软骨加压法・•.在诱导产生意识消失和麻痹状态之前，允许病人持续呼吸100%的氧气几分钟能获得有价值的时间这是最重要的麻醉诱导和插管的预备步骤，称为“预充氧”气管导管的深度.导管尖端距离隆突3-5cm•经口插管门齿（22±2）cm.经鼻插管鼻孔（27±2）cm.儿童（〉2岁）双唇（12+年龄/2）cm.经口插管过长一适当剪掉气囊的管理气囊的种类及区别•低容量高压力气囊•高容量低压力气囊•等压气囊（Biavona充泡沫套囊）气囊的充气方法为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（MOV）不论使用MLT或MOV,气囊的压力（CP）一定要保持在

18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围气囊的压力要求有研究显示气管的毛细血管压力在2030mniHg,〜达22nlmHg时可见对气管血流具有损伤作用,在37nmiHg时可完全阻断血流气囊对气管壁的压力取决于-气囊的基础容量-气囊壁的厚度-气囊材料的顺应性定时检测气囊压力充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等放气囊指征•评价气囊的漏气情况•廓清上气道的分泌物•评价气管扩张情况•允许病人发声气囊测压表最小闭合容量技术（MOV）定义气囊充气后，在吸气时无气体漏出步骤-将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止-然后抽出

0.5ml气体，可闻及少量漏气声-再注气，直到吸气时听不到漏气声为止最小漏气技术（MLT）定义一气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出步骤一同MOV-然后抽出气体,从

0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止MOV和MLT的优缺点比较优点减少潜在的气道损伤（与MOV相比）缺点-易发生误吸-对潮气量有影响-导管移位-气囊上气管粘膜干燥优点-不易发生误吸-不影响潮气量-有助于气道内导管的固定缺点比MLT易发生气道损伤其他监测指标•胸部X-ray检查-评价气囊直径/气管直径的比例可估计严重的气管损伤，如果气囊直径/气管直径的比例＞

1.51,预计有损伤人工气道的固定气管插管的固定方法胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法管路的固定检查气管插管位置的方法・听诊听诊胸部和上腹部,来确定插管在气管内还是在食道内•观察若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内；若气管插管内有冷凝湿化气，证明插管位于气管内检查气管插管位置的方法■ETC监测当无ETC波形或呼出气C02〈5inniHg,表明插管位于食道•SpOz监测观察SpO2升高者,表明插管在气管内•胸片插管尖端应位于隆突之上35cm,金标准〜气管插管的护理L固定气管插管.病人口中应放入防咬垫或防咬器，防止患者咬破气管内导管和舌头

2.做好气囊管理工作

3.记录插管外露长度在翻身、扣背等护理操作时防止插管脱出或进入一侧支气管

4.观察有无漏气现象

5.做好口腔护理

6.气囊放气或拔管前,需清除气囊上滞留物气管切开的护理•伤口的护理•套管固定•内套管清洗•防止并发症•未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通气，气囊可暂不充气•对长期带管的患者，需做好出院指导人工气道的净化一分泌物的清除和防止返流气管内吸痰如何正确地施行吸痰目的»保持气道通畅A清除气道内分泌物»获得化验标本吸痰途径A气管插管ETA气管切开管Trach tubeA经鼻腔NT ornaso-trachealPatients withartificial airways人工气道的病人Laryngeal protectionbypassed缺乏喉保护性反射♦Inadequate humidification湿化不充分♦Impaired mucustransport排痰功能下降♦risk ofnosocomial pneumonia增加医源性肺炎的风险Patients onmechanical ventilation机械通气的病人•mucus production8液增加•ciliary activity绒毛活动减少•uneven ventilationventilation/perfusion mismatch不均的通气导致通气/血流比例失调risk ofven tila tor-associated pneumonia增加呼吸机相关肺炎发生的风险吸痰时机常规VS按需？患者评估•Coarse breathsounds byauscultation ornoisy breathingIncreasedpeak inspiratorypressures duringvolume-controlled mechanical・ventilation ordecreased tidalvolume duringpressure-controlledventilation.•Patients inabilityto generatean effectivespontaneous cough.•Visible secretionsin theairway•Changes inmonitored f1ow andpressure graphics•Suspected aspirationof gastricor upperairway secretions•Clinically apparentincreased workof breathing•Deterioration ofarterial bloodgas values•Radiologic changesconsistent withretention ofpulmonary secretions选择合适型号的吸痰管7mm—10FR

7.5mm—12FR8mm-14FR

8.5mm—14FR9mm-16FR吸痰过程中的监测项目＞生命体征血压、SpO（肤色）、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态2＞吸痰次数、痰量及性状＞患者的主观感受＞有无气道内出血的表现吸痰程序

（1）・评估病人•调节合适的负压吸引压力-成人一100-120mmHg-儿童一80-100mmHg-幼儿-60-80mmHg向患者充分交流！！•胸部物理治疗•吸痰前给纯氧•吸痰程序

（2）打开无菌盐水•打开吸痰包，戴手套•润滑吸痰管（NT suctiononly）•轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分•旋转上提吸痰时再给负压（10-15seconds only）•吸痰程序

（3）吸痰后给纯氧•监测并评估病人是否需要再次吸痰•病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程•Instillation ofnormal salinevia theswivel adaptorRinseSuction CathetersETT/TT suction（colour/Amt）•M二Mucoid,whitish sputum•P二Purulent,yellowish sputum•BS=Blood stainedsputum•黄色感染•绿色且有臭味Pseudomonas•粉红色且有泡沫肺水肿•鲜红色受伤，出血，肺梗塞•咖啡色old blood•铁锈色Klebsiella痰液粘稠度的判别标准•I度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留•n度（中度粘痰）痰的外观较I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水。