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首都医科大学附属北京朝阳医院李春燕■You canlive withoutfood for a week,without waterforaday,but youcannot livewithoutair formore thana fewminutes.□你可以一周不吃饭,一天不喝水,但几分钟不喘气就可能活不了■Most peopletake breathingfor granted.For thousandsof peoplewho sufferfrombreathing problems,each breathis anaccomplishment.□绝大多数人没把呼吸当回事,但对于成千上万患有肺部疾病的人们来说,每喘一口气就是在完成一项任务什么是呼吸■呼吸机体与外界环境之间的气体交换过程■呼吸运动由3部分组成外呼吸、气体的运输、内呼吸氧气疗法(oxygen therapy简称氧疗)■用于纠正缺氧的一种治疗方法□1775年Joseph Priestley发现了分子氧□随后Lavoisier证明在呼吸气体中含有氧气□至19世纪,在临床各种疾病的治疗中,吸氧已成为治疗方案的一部分常用的血氧指标有和胸部X线可提示肺间质水肿■支气管-肺发育不良主要表现于早产儿和婴幼儿■“无气”肺不张吸入100%氧,肺泡内缺乏惰性气体,造成在部分支气管阻塞情况下,氧迅速地被灌注的血液吸收,导致肺泡萎陷在吸入气中增加少量氮气(约5%)即可预防氧疗副作用一氧中毒■氧中毒的治疗和预防□治疗无有效治疗方法,首要治疗是在维持适当的动脉氧分压(60-100mmHg)的同时将吸入氧浓度50%以下□预防一般来说,1个atm下Fi
020.4的氧是安全的
0.4-
0.6的FiO2有引起氧中毒的危险,>Fi
17.3mg/L,则RH:9mg/L+
17.3mg/LX100%=52%呼吸道湿化不足的危害■削弱气道纤毛运动■增加排痰困难及缺氧■引起或加重炎症■降低肺的顺应性湿化疗法的适应证■吸入气体过于干燥■高热、脱水■呼吸急促或过度通气■痰液粘稠■咳痰困难■机械通气或使用人工气道的患者■气道高反应性的患者理想的湿化器应当具有以下特点■吸入气管的气体温度为32-37℃,含水量含水量33-43g/m3■在较大范围的气体流量内,气体的湿度和温度不受影响,特别是高流量气体通气时■容易使用和保养■多种成分混合的气体都可以湿化■自主呼吸和控制通气都可以使用■具有自身安全机制和报警装置,防止温度过高、过度脱水和触电■本身的阻力、顺应性和死腔不会对自主呼吸造成负面影响■吸入的气体能保持无菌湿化装置■气泡式湿化器bubbler humidifierO吸入氧流量<2L/min,无需湿化处理O吸入氧流量〉4L/min,必须湿化处理■加热湿化器O机械通气超过72小时者O痰液粘稠者O有气道灼伤的患者O儿科患者■温湿交换器HME加热湿化器■吸入气体通过湿化罐■经过湿化罐的气体含水量高,常常>43g/m3o■加热线路可以在供气管路中,以维持预先设定的气体温度和湿度■气体在软管中传送时,每10cm传送管道,温度下降1度■在气道分泌物粘稠和带血时尤其应当加强湿化,儿童和新生儿湿化需要超过4天局限性■湿化温度过高可能会导致核心体温升高及过度湿化■湿化器可能会因细菌定殖导致感染目前的证据显示湿化并不是医院内感染的主要来源■旧式湿化器湿化的气体可以在管路中冷化,出现气管环路内水分变冷凝集温湿交换器HME不适用于■分泌物粘稠的患者■咯血的患者■非常大或非常小潮气量的患者■呼出潮气量低于吸入潮气量20%的患者,如气管食管痿■低体温的T〈32℃患者■雾化治疗时,应从通气机管路中摘除人工鼻■非常大或非常小潮气量的患者o小潮气量V
0.15L叱人工鼻的死腔可损害通气,导致二氧化碳潴留,人工鼻的死腔为10〜90ml大潮气量LOL时,人工鼻对吸入气的湿化能力降低■呼出潮气量低于吸入潮气量20%的患者O如气管食管痿或气管插管套囊封闭不严的患者因没有足够的呼出气量通过人工鼻■该类湿化器的主要缺点有湿化不充分、增加额外的呼吸功(特别是高流量通气时,在流速601/m in时,湿化器两侧压力差可以it5cmH0)2湿化疗法的副作用及注意事项湿化过度■气道阻力增大,甚至支气管痉挛■水潴留过多,增加心脏负担■使肺泡表面活性物质损害,引起肺泡萎陷或顺应性降低湿化器温度■吸入气温度低于30℃,导致支气管纤毛活动减弱,气道高反应性者可诱发哮喘发作■吸入气温度高于40℃,也可导致支气管纤毛活动减弱或消失,气道灼热感,甚至体温增加、出汗、呼吸加速湿化器和室内环境的消毒■加强湿化器的定期消毒■患者的口腔护理■改善患者的营养状况■病室环境也要定期消毒,以避免所用器械和日常用具的污染和交叉感染呼吸机设置注意:若用呼吸机外的气体驱动雾化器,雾化器的气体可影响呼吸机供给的潮气量、吸入氧液度及患者触发呼吸机的能力若病人不能触发呼吸机,应增加呼吸次数,以维持适当的分钟通气量■注意雾化前应除去人工鼻及温湿交换器■推荐方法尽管湿化气体可减少气溶胶输送40%,但仍应进行湿化以防出现与干燥气体有关的危险,可通过增加药物剂量来进行补偿■氧分压partial pressureof oxygen,P02为溶解于血液中的氧所产生的张力□动脉血氧分压Pa02正常约为
13.3kPa100mniHg,取决于吸入气体的氧分压和肺的呼吸功能□静脉血氧分压Pv02正常约为
5.32kPa40mmHg,它可反映内呼吸的情况■氧容量oxygen bindingcapacity,C02max为100ml血液中的血红蛋白被氧充分饱和时的最大带氧量正常值约为20ml/dl,其大小主要取决于Hb的质与02结合的能力与量■氧饱和度oxygen saturation,S02指血红蛋白结合氧的百分数■S02;血氧含量-溶解氧量血氧容量X100%□S02主要取决于Pa02,二者之间呈氧合血红蛋白解离曲线的关系■动静脉血氧差动静脉血氧含量的差值它说明组织对氧的消耗量,大小取决于组织从单位容积血液内摄取氧的多少图5-2低氧血症和缺氧的机理■自然界中的空气是人体摄取氧的来源,而机体细胞内组缝是利用氧的部位■氧从空气输送到线粒体则需要励、心血管切血液系统的协同作用■氧的供应与运输涉及3个系统,其中任何一个系统发生改变都会引起组织的供氧不足,即缺氧hypoxia■因此仅补充氧气不可能纠正所有的缺氧,氧疗只影响氧分压低氧血症和缺氧的机理■心血管决定心输出量和血流的分布■血液系统决定血红蛋白浓度和血红蛋白与氧的亲和力■呼吸系统决定动脉血氧分压Respiratory AnatomyContinued低氧血症的原因和/或分型■摄氧减少如高原居住■肺泡通气不足如慢性阻塞性肺疾病COPD■通气/灌注比例失调如阻塞性气道疾病、ARDS■动-静脉分流如心房间隔缺损、肺动-静脉屡■弥散障碍如间质性肺炎大多数但不是全部的低氧血症均可用氧疗来改善低氧血症的血氧变化缺氧类型Pa02C02max C02S02A-V氧差皮肤、黏膜颜色乏氧性!N II J紫维■正常毛细血管中还原血红蛋白平均浓度为2g/dl氧合Hb呈鲜红色,还原血红蛋白呈紫兰色,当毛细血管中还原血红蛋白达到5g/dl以上时,皮肤、粘膜呈现青紫色,称为发绢cyanosis,常见于乏氧性缺氧组织缺氧的原因■低血氧型如COPD、ARDSO■循环型如心力衰竭、血容量过低■细胞型氧化物中毒■需氧型如运动、高代谢状态■血红蛋白型贫血、血红蛋白异常、大量输血存在低氧血症可以没有组织缺氧,只有较严重的低氧血症,Pa
026.67KPa50mmHg才导致组织缺氧组织缺氧也可以在没有低氧血症的情况下发生,如循环型缺氧、细胞型缺氧、需氧型和血红蛋白型缺氧缺氧对人体的危害■对中枢神经系统的影响脑组织对缺氧极其敏感,耐受性最差,在体温37度时循环停止3-4分钟,脑组织就可能遇到不可逆的损害■对心脏的影响心肌的耗氧量最大,也对缺氧最敏感■对呼吸的影响急性缺氧可刺激主动脉体、颈动脉窦化学感受器,使呼吸加深加快,严重缺氧可抑制呼吸中枢,甚至呼吸停止缺氧对人体的危害■对肝、肾功能的影响□急性严重缺氧,可引起肝细胞水肿、变性和坏死,懊转氨酶、乳酸脱氢酶升高□慢性严重缺氧,可诱发肝纤维化,使肝脏缩小,肝功能障碍□缺氧使肾血管收缩,肾血容量减少,肾小球滤过率降低,致梗尿量减少并可发生氮质血症■对其它方面的影响□缺氧时细胞内线粒体的氧分压降低,氧化过程发生障碍,无氧糖酵解过程加快,致大量的乳酸、酮体和无机磷积蓄,引起代谢性酸中毒□缺氧可使体内儿茶酚胺增多,继发醛固酮增多,导致血容量增加缺氧的临床表现■呼吸困难■紫绢■心率增快■血压降低■头痛■感觉迟钝■判断力降低■水钠潴留、酸中毒组织缺氧的实验室检查■轻度无紫组PaO
6.67kPa50mmHg,Sa080%22■中度有紫绢Pa
04.00~
6.67kPa30-50mmHg,SaO60%〜80%22■重度显著紫维Pa
04.00kPa(30mmHg),Sa060%22氧疗的适应证■低氧血症■血氧正常的缺氧低氧血症分型■低氧血症伴高碳酸血症(常见于C0PD、阻塞性肺疾病)控制性氧疗,吸入氧浓度不高于30%〜35%,氧疗后PaO2达到50〜60nmHg,PaCO2没有显著增加即可认为达到基本要求o■单纯低氧血症(如ARDS)可给予较高浓度的氧而不必担心C02潴留的发生,氧疗后Pa02的理想水平是60〜80nlmHg血氧正常的缺氧■能发生组织缺氧而没有明显低氧血症的情况□包括心输出量减少、急性心肌梗死、贫血、一氧化碳中毒、血红蛋白-氧饱和度动力学的急性紊乱、高代谢状态、休克等口临床上确定这些疾病后,不管Pa02是否处于需氧疗水平,均应予以氧疗氧疗的实施■给氧的装置和方法■氧疗的监测■氧疗的注意事项氧疗装置■低流速给氧系统□吸入氧浓度取决于氧气流速、患者的潮气量、储氧袋的大小和呼吸频率□简单、舒适、经济、不够准确■高流速给氧系统口本系统提供的气体流速可以满足患者吸入的需要,患者的通气方式对FiO2基本没有影响氧疗装置一低流速给氧系统■鼻导管、鼻塞□是临床上最常采用的方法,用于长期吸氧的患者传统的鼻导管吸氧,需将吸氧管插入鼻咽部,对患者刺激较大,且有实验证实并不比鼻塞给氧效果好,故目前已被较短的双腔吸氧管所代替■简单面罩□面罩应罩住病人口鼻,且应有足够的出气孔,一般给氧流量宜在5-6L/min,使面罩内FiO2在
0.4左右偏低会使面罩内二氧化碳聚积,适合于缺氧而无二氧化碳潴留者氧疗装置一低流速给氧系统■附贮袋面罩□在简单面罩的基础上,加用一贮气袋,以贮存较高浓度的氧■部分重复呼吸面罩面罩和贮气袋间无单项活瓣-非重复呼吸面罩附有单项活瓣,患者可吸入贮气袋内氧而呼出气由面罩出气孔逸出此面罩可以小流量而吸入高浓度氧,不浪费氧低流速给氧系统氧疗装置一高流速给氧系统■Venturi面罩□根据venturi phenomenon文丘里现象或Bernolli effect柏奴里效应制成,即氧气经狭窄的孔道,进入面罩时,在喷射气流的周围产生流体粘滞性,携带一定量的空气从管路上开放的缺口处流入面罩口分为高浓度和低浓度两种,但低浓度吸氧时,实际吸氧浓度与面罩上理想浓度相差小,一般仅差而高浓度吸氧时相差10%以上□由于喷射与面罩的气体流速大于患者吸气时的最高流速和潮气量,所以它不会受患者通气量变化的影响,吸氧浓度恒定,不受张口呼吸的影响高流速给氧系统Venturi面罩内气流量与吸入氧浓度的关系简易呼吸器■FQ可达
0.9-
1.0■手动复苏通气■氧流量8-12L/min,■潮气量:400-600ml;■时间lSec/次;■频率10—12次/分;■环状软骨加压法呼吸机严重缺氧,呼吸衰竭的患者,需建立人工气道,行机械通气□带AOM的无创呼吸机21%〜100%口带A0M的有创呼吸机21%〜100%氧疗副作用一氧中毒■氧中毒的诊断□氧中毒表现・中枢神经系统损伤如抽搐等,在高压氧下较常压下更明显■肺的损伤,在常压下较高压氧更明显□要迅速确定肺氧中毒的诊断是较难的,因为氧中毒的症状是缓慢的、非特异性的,难以与基础病区别□临床诊断根据吸高浓度氧史与症状、体征、实验检查相结合,综合判断氧疗副作用一氧中毒氧中毒的临床表现■气管、支气管炎吸入100%氧24小时后出现,症状会有胸骨后疼痛,吸气时加重;刺激性干咳;肺活量显著降低,伴有感觉异常、食欲不振、恶心和头痛等■ARDS36小时后出现肺顺应性和弥散功能降低,肺泡动脉血氧分压差增大,体检。