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文本内容:
精神科病区护理交班记录书写模板
一、入院患者于(时间看体温单)由家属陪同步入病区,入室意识清,衣着整,貌龄相符入院护理常规检查测T
36.7P,P80次/分,R20次/分,BP120/65mmHg,体重55kg,身高168m据家人介绍患者精神病史5年,主要表现为(看医生的住院病历的主诉),致家人难以管理,故将其第3次送入我院治疗入室后在室内自由活动,时自语,能服从病区管理,病友间无交往,个人生活需督促料理与之交谈时对问话不予回答于(时间看医嘱)遵医嘱给予防冲动(五防)分值为A分(写相应的护理措施)午餐进饭菜三两午休未眠
二、正常出院患者因(看医生的住院病历的主诉,不需要写多少年)而入住我院治疗,经(写病人所服的精神科药)等抗精神病药物治疗(看体温单)天,现患者病情好转,今患者家属要求出院,经医师同意,于(时间看医嘱)遵医嘱为其办理出院手续,并带配药物:利培酮口腔崩解片Img,28片、碳酸锂缓释片
0.3g,28片、利可君片20mg,42片、劳拉西泮片Img,14片,(有药就写看医嘱)嘱其家属妥善保管药物,按时按量给其服用,定期门诊复查,疾病复发及时就诊患者后在家人陪同下步行离开病室病人出院看是否正常出院,如因为出去看病而出院,请看医生的医患沟通
三、入院医保到账:患者因医保到账,于(时间看体温单)遵医嘱给予重新办理入院手续,为其测得T
36.7℃,P80次/分,R20次/分,BP120/65mmHg,体重55kg,身高168m入室后在室内坐于一处,能服从病区管理,个人生活需督促料理与病友间无交往,与之交谈时问“有没有发气啊?”答“没有发脾气又问“那以前为什么不吃药啊?,,答“我没病,出院当然不用吃药”午餐进食假菜二两,午休1小时患者今因医保结算,于14:40遵医嘱为其办理出入院手续患者防跌倒,分值为A分(此分值看护士的护理评估单)已将其安置于工作人员视线范围内,床头标识防跌倒,睡觉时加床栏,患者入厕与活动有工作人员陪同
五、小夜常规接班时见患者在室内自由活动,时自语,能服从病区管理,病友间无交往,个人生活需督促料理与之交谈时问“有没有发气啊?”答“没有发脾气“晚按指定床位休息,于21:00入睡
六、大夜常规患者睡至05:00醒来,晨起后在室内自由活动,时自语,能服从病区管理,病友间无交往,个人生活需督促料理与之交谈时问问“有没有发气啊?”答“没有发脾气“早餐进稀饭三两,包子一只夜间睡眠为8小时(入院未满24小时写夜间睡眠,但体温单还是统计24小时睡眠,体温单、护理记录单、睡眠单一致
七、周记录
1、患者在室内自由活动,时自语,病友间无交往,能服从病区管理,个人生活督促料理,与之交谈时诉,问“有没有发气啊?”答“没有发脾气”近期饮食解餐进3-4两,大小便正常,血压范围为92-138/60-86mmHg,本周服60-70次/分,血糖为
7.0-
11.4mmol/Lo本周睡眠时间为9—10小时/天患者防跌倒评分值为6分,已将其安置在工作人员视线范围内,床头放防跌倒标识,穿防滑拖鞋,保持地面清洁干燥,患者如厕有工作人员陪同本周未发现跌倒行为本周健康宣教内容为疾病复发的征兆患者部分理解
2、患者一周以来在室内自由活动,行动缓慢,能服从病区管理时自语,病友间无交往,个人生活督促料理,常独处,偶尔看电视,与之交谈时,简答回答,讲活时表情平淡目前饮食好,睡眠时间每日为8-9小时,大小便正常,药物治疗无不适主诉本周健康宣教内容为疾病复发的征兆患者部分理解
3、周记录要把病人的治疗如血压、血糖、脉搏等都要写到病历里,有五防的都要写进去,分值,如本周遵医嘱给予防冲动,冲动风险评估3分,接触病人要注意方式方法,让病人始终在护士的视线内,避免激惹患者,满足患者合理需求本班未发生冲动行为
八、约束患者于【在医嘱时间减去5-10分钟)突然情绪激动,大吵大闹,欲打工作人员,给予制止不能听从,态度凶狠,立即汇报医生,于(时间看医嘱)遵医嘱给予四肢约束于床(3根约束带),时大声叫喊,个人生活需代为料理与之交谈时对问话胡乱回答午餐喂食饭菜三两本班已定时巡视约束部位,协助小便一次,喂饮温开水200ml,现约束未解除,约束处皮肤完好无破损、臀部无红肿、无破溃午休未眠约束巡视记录单要与现实相对应,什么时候巡视什么时间写,要真实
九、腹泻患者于(在医嘱时间减去5T0分钟)诉:“护士,我拉肚子了J问:“拉几次了答3次了立即为其测得「36,2C,P68次/分,BP120/68mmhg,R20次/分,督促饮温开水400mL汇报医生,于(时间看医)遵医嘱给予蒙石散6g口服,未见不良反应本班共腹泻四次,为黄色稀水样便共300mlo
十、鼻饲交班:接班时见患者在室内坐于一处低头不语,少动,能服从病区管理,病友间无交往,个人生活需督促料理与之交谈时对问话不予理睬午餐拒进,给予多次劝食、喂食无效,汇报医生,于(时间看医嘱)医给予鼻饲牛奶250ml未见不良反应午休未眠
十一、拒食拒服药患者在室内坐于一处,不语少动,病友间无交往,个人生活需督促料理与之交谈时对问话不予回答晚间药物拒服,多次劝服喂服均无效,汇报医生,嘱多观察
十二、五防的防范措施
1、防藏药于8:00遵医嘱给予防藏药,应密切观察病人服药情况,药物看服下肚,服药后检查患者口腔及双手,将患者安置在工作人员视线内半小时做好交接班
2、防消极于9:00遵医嘱给予防消极,分值为A分,将患者安置在工作人员视线范围内活动,了解其思想动态及心理活动,做好心理护理保证能遵医嘱服药,防止藏药,加强危险品的搜查,与病人建立良好的护患关系鼓励其表达不良的心情
3、防跌倒于9:00遵医嘱防跌倒,此患者跌倒风险评分为6分,穿合适的衣裤、鞋,起床则动作宜慢,起床前先坐片刻,避免突然更换体位,拖地时避免不必要的走动,已将其安置于工作人员的视线范围内,床头标识防跌倒
4、防冲动于900遵医嘱给予防冲动,冲动风险评估分,接触病人要注意方式方法,让病人始终在护士的视线内,避免激惹患者,满足患者合理需求
5、防出走于9:00遵医嘱给予防出走,分值为1分,将病人置于工作人员的视野范围内,做好患者的心理护理,加强钥匙及门窗的管理,了解心理反应及出走企图,及时发现,随时防范外出检查要做好评估,同时做好交接班
6、防噎食于900遵医嘱给予防噎食,分值为X分,进食过程中专人看护,观察进食况,做好病人及家属的宣教工作,防止家属将蛋糕、红薯、鸡蛋等物品带给病人,以免病人发生噎食精神分裂症的病人表现时自语、傻笑抑郁症的病人表现:少语少动病友间无交往躁狂的病人表现兴奋话多,病友间交往主动写病人表现请看清楚病人的诊断问病人的问题不可以千篇一律,要问病人,与病人沟通,与写护理记录原因相符。