异常子宫出血入院记录 首次病程记录

广州医院XX入院记录病区综合住院病区姓名冯小君性别女年龄岁床号44住院号22001188姓名冯小君出生广东省广州市地性别女职业无业年龄岁44入院日2019-01-2116:09:46期民族汉族记录时2019-01-2116:09:46间婚姻状态已婚联系方式牢靠程牢靠度主诉反复下腹难受月余，不规则阴道流血天328医师签名:2019-01-2609:00今日查房，患者阴道流血较前明显削减，暗红色，用块卫生巾/日即可,下1腹难受较前明显减轻，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常查体一般状况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异样，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌惊慌，肠鸣音正常今晨空腹血糖昨日请内

15.7mmol/L,科何佳勇主治医师会诊记录依据患者血糖状况，可确诊“糖尿病”，建议口服二甲双服、阿卡波糖片（拜唐苹）降糖治疗并亲

0.5g tid50mgtid密监测血糖，嘱低糖低脂饮食予患者亲密监测血糖（空腹血糖、餐后2小时血糖状况），并接着静滴止血敏、止血芳酸、替硝座止血消炎治疗与口服断血流片等对症、支持治疗l.5gtid医师签名2019-01-2709:00今日查房，患者阴道流血基本干净，仅小便擦拭时可见，下腹难受较前明显减轻，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常查体一般状况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异样，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌惊慌，肠鸣音正常今晨空腹血糖患者血糖限制状况不志

12.4mmol/L向，嘱出院后到上级医院内分泌专科就诊，并接着静滴止血敏、止血芳酸、替硝哇止血消炎治疗与口服断血流片、二甲双月瓜、阿卡

1.5gtid

0.5g tid波糖片（拜唐苹）等降糖治疗50mgtid医师签名2019-01-2810:00今日查房，患者自诉昨晚至今晨未见阴道流血，下腹难受基本缓解，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常查体一般状况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异样，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌惊慌，肠鸣音正常今晨空腹血糖接着静滴止血敏、止血芳酸、替硝哇止

5.3mmol/Lo血消炎治疗与口服断血流片＞二甲双麻＞阿卡波糖片（拜

1.5g tid

0.5g tid唐苹）等降糖治疗50mg tid医师签名2019-01-2910:00患者道流血已干净，无下腹难受，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常查体一般状况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异样，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌惊慌，肠鸣音正常今晨空腹血糖患者与家属要求出院，予办理嘱出院后、低糖低脂饮

6.6mmol/L,1食，加强熬炼；、定期监测血糖状况，建议出院后到上级医院内分泌专科2就诊；、个月后培育+药敏与定期复查血脂项、肝功项、31UU+MH612消化超等；、出院后若再次出现阴道流血量多或超过天未干净,即回B47院就诊；、不适随诊5医生签名现病史患者于个月前无明显诱因出现下腹难受，隐痛为主，伴腰舐坠胀3感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示分泌物多，色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断盆腔炎，予静滴消炎针与阴道冲洗上药等治疗（详细药物不详），效果欠佳，症状反复发作2018年月日无明显诱因出现阴道流血，量中，色红，用块卫生巾12242-3/日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未作任何治疗，年月日阴道流201912血较前削减，色红，用护垫即可，月日阴道流血仍未干净，自行到药115店买药治疗（详细药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹难受较前加重，阴道流血较前增多，有血块，色红，需用卫生巾4-5块/日，腰舐坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适为进一步诊治，今来我院就诊，患者与家属要求住院治疗，门诊以、异样子“1宫出血、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳，体2重无明显增减既往史患者年剖宫产一胎+双侧输卵管结扎术年前因经量过多，216在外院行“曼月乐环”治疗既往有“双膝关节推行骨关节病”（详细用药治疗不详）否认“高血压、糖尿病”病史否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史否认外伤与输血史未发觉药物与食物过敏史，预防接种不详个人史诞生原籍，未到过其他疫区，无不良嗜好月经史平素月经规则，周期天，经期天干净，经量正常，28-355-7偶有痛经史，患者于年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今6婚育史已婚，配偶体健，足月顺产一胎，年足月剖宫产+双G2P2,2001侧输卵管结扎术，均健在家族史否认家族遗传病与传染病史体格检查℃次/分次/分T

36.5P:85R:20BP108/68mmHg神志清晰，发育正常，养分中等，自动体位，表情一般，检查合作其它全身皮肤与巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发纳、水肿、蜘蛛痣各浅表淋巴结未扪与肿大头颅无畸形，双眼对称，结膜无充血与出血巩膜与全身皮肤无黄染瞳孔等大等圆，对光反射存在鼻腔与外耳道无分泌物，咽部无充扁桃体无肿大心率次/分，心律整，心音纯，未闻与病理性杂音85腹部平软，下腹部压痛明显，无反跳痛与腹肌惊慌肝脾未触与，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛无外痔、脱肛全身关节、脊柱与其它四肢无畸形、活动自如膝腱反射存在，巴彬斯基未引出专科状况外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红,有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查子宫前位，常大，质软，活动差,子宫抬举痛（+）,双侧附件区未触与，未扪与明显包块协助检查暂缺初步诊断:、异样子宫出

1、盆腔炎性疾2病医师签名首次病程记录2019-01-2118:30患者，冯小君，女，岁，因“反复下腹难受月余，不规则阴道流血44328天”而收入我科

（一）病例特点、患者已婚女性，岁，足月顺产一胎，年足月剖宫产+双144G2P2,2001侧输卵管结扎术，均健在年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗6至今既往有“双膝关节推行骨关节病”（详细用药治疗不详）、患者于个月前无明显诱因出现下腹难受，隐痛为主，伴腰能坠胀感,白23带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示分泌物多,色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断盆腔炎，予静滴消炎针与阴道冲洗上药等治疗（详细药物不详），效果欠佳，症状反复发作年月201812日无明显诱因出现阴道流血，量中，色红，用块卫生巾/日，伴下242-3腹坠胀，腰酸腰痛，未作任何治疗，年月日阴道流血较前削减，201912色红，用护垫即可，月日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（详115细药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹难受较前加重，阴道流血较前增多，有血块，色红，需用卫生巾块/日，腰撕坠4-5胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适为进一步诊治，今来我院就诊，患者与家属要求住院治疗，门诊以、异样子宫出血、盆腔“12炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳，体重无明显增减、入院体检:℃次/分，次/分,3T:

36.5,P:85R:20BP:108/68mmHg,神志清，一般状况良好，心肺未见明显异样，腹部平软，下腹部压痛明显,无反跳痛，无腹肌惊慌肝脾未触与，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛无外痔、脱肛全身关节、脊柱与其它四肢无畸形、活动自如膝腱反射存在，巴彬斯基未引出、专科状况外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色4红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+）,双侧附件区未触与，未扪与明显包块、协助检查暂缺5

（二）初步诊断与诊断依据初步诊断、异样子宫出血、盆腔炎性疾病12诊断依据、患者女性，岁，因“反复下腹难受月余，不规则阴道流1443血天”收入我科、妇科检查外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮282红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+）,双侧附件区未触与，未扪与明显包块、患者年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今36

（三）鉴别诊断、子宫或附件的器质性病变子宫或附件的器质性病变，也可导致阴道不1规则流血，行生殖超进一步明确B、宫颈上皮内瘤变可无特别症状，偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味也2可在性生活或妇检后发生接触性出血检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶，行、与电子阴TCT HPV道镜检查可协诊、妊娠相关疾病妊娠相关疾病例如流产、宫外孕，也可有阴道不规则流3血，可有或无腹痛，查血可协诊HCG

（四）诊疗安排、按妇科常规护理，二级护理，普食

1、入院后完成相关检查如血常规、血型、凝血分析、肝、肾功能、传染2病三项、、与超、心电图等检查TCT HPVB、予静滴止血敏、止血芳酸、替硝哇止血消炎治疗与口服断血流片

31.5g tid等对症、支持治疗李主任医师查房记录2019-01-2209:00xx医师签名:患者冯小君，女，岁，因“反复下腹难受月余，不规则阴道流血天”44328入院妇科检查外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+）,双侧附件区未触与，未扪与明显包块协助检查暂缺查体一般状况良好，心肺未见明显异样，腹部平软,下腹压痛明显，无反跳痛，无腹肌惊慌，肠鸣音正常初步诊断为、异样1子宫出血、盆腔炎性疾病，入院后完善相关检查，现患者阴道流血同前，2下腹隐痛，腰能坠胀，无头晕头痛，无恶寒发热，无面色苍白等不适精神一般，胃纳，大小便正常李主任医师查房后同意目前诊断,分析并指XX示患者阴道流血时间长，曼月乐环上环期限为年，患者既往有不规则5阴道流血病史，考虑环已过期，建议取环术十分段诊刮术，进一步明确阴道不规则流血缘由，患者与家属不同意，要求接着口服止血药与静滴止血针治疗，接着静滴止血敏、止血芳酸、替硝噪止血消炎治疗与口服断血流片等对症、支持治疗l.5gtid医师签名:今日查房，患者自诉阴道流血较前削减，下腹难受2019-01-2316:00较前减轻，无腰酸腰疼,无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷心慌等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常查体一般状况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异样，腹部平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌惊慌，肠鸣音正常检查结果回报提示血常规:正常；血型型；阳性；肝、A RH肾功能、偏高，血脂项、偏高；血糖ALT RGT6TG TCt

16.42mmol/L;糖化血红蛋白风湿二项、凝血分析未见异样；t

8.25%;FSH

3.52mIU/mL;尿常规尿糖LH

1.29mIU/mL;PRL

133.45uIU/mL;P

1.6ng/mLo、潜血尿阴性；白带常规清洁度、白细胞计数++;4+3+;HCG:IV心电图正常心电图；超脂肪肝；宫内节育环，位置正常；宫内膜回声B欠匀称；宫颈多发囊肿；胆、胰、脾、双肾、输尿管与膀胱未见明显异样、患者、偏高，结合消化超脂肪肝建议患者清淡饮食,少食1TG TCB动物内脏与肥腻食物，嘱定期复查并增加诊断、高脂血症、12高胆醇血症、脂肪肝、血糖、糖化血红蛋白均提示偏高，追问病32史，患者否认有糖尿病病史，平素无定期监测血糖状况，嘱低糖低脂饮食,2天后复查、接着静滴止血敏、止血芳酸、替硝座止血消炎治疗与口服断血3流片等对症、支持治疗l.5gtid医师签名:2019-01-2409:00今日查房，患者阴道流血量少，暗红色，用块卫生巾/日，偶感下腹难1-2受，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常查体一般状况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异样，腹部平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌惊慌，肠鸣音正常培育+药敏结果回报、阳性;UU+MH UUMH无上皮内病变或恶性病变，炎性反应性细胞变更，建议一年后复查;TCT提示阴性；患者反复下腹难受时间长，伴腰舐坠胀，查、HPV UUMH阳性，考虑炎症时间长，依据药敏提示，予加静滴左氧氟沙星抗感染治疗,并增加诊断支原体感染，接着静滴止血敏、止血芳酸、替硝嗖止血消炎治疗与口服断血流片等对症、支持治疗l.5gtid医师签名:2019-01-2509:00今日查房，患者阴道流血较前明显削减，暗红色，用块卫生巾/日,偶1-2感下腹难受，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常查体一般状况可,生命体征平稳，心肺未见明显有异样，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌惊慌，肠鸣音正常考虑患者环已过期，无治疗作用，超提示子宫B内膜回声欠匀称，不解除子宫内膜病变可能再次建议取环术+分段诊刮术，并送病检，进一步明确阴道不规则流血缘由，患者与家属不同意，已交代患者病情，患者与家属明白，要求接着口服止血药与静滴止血针治疗，愿一切后果自负接着静滴止血敏、止血芳酸、替硝哇止血消炎治疗与口服断血流片等对症、支持治疗因患者血糖偏高，今特邀内科何佳勇主治

1.5gtid医师会诊，作进一步诊治。