异位妊娠的表现及处理_0

异位妊娠的表现及处理异位妊娠的表现及处理异位妊娠的临床表现、诊断及处理翻译宋坤，副主任医师我们的全部专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新文献评审有效期至2016-

06.|专题最终更新日期2016-06-

29.There isa newerversion ofthis topicavailable inEnglish.该主题有一个新的英文版本引言异位妊娠是结合人绒毛膜促性腺激素human chorionicgonadotropin,hCG的定量测定和高辨别率经阴道超声检查transvaginalultrasonography,TVUS的发觉诊断的这两项检查使得在输卵管裂开之前进行异位妊娠的早期诊断变为可能异位妊娠的临床表现和诊断将总结在此该病的流行病学、危急因素、病理学和治疗将单独探讨参见异位妊娠的发病率、危急因素和病理学和异位妊娠的外科治疗和Ectopic pregnancy:Choosing atreatment and methotrexate therapy临床表现临床表现通常出现在末次正常月经期后6-8周，但也可以发生得更晚，尤其是在非输卵管内妊娠的状况下除了下文所述症状之外，通过也会出现正常妊娠不适例如，乳房触痛、尿频、恶心病史异位妊娠的典型临床症状为［1］异位妊娠时hCG下降的速度比完全流产时慢应每周监测1次hCG浓度，直到妊娠检测结果为阴性协助诊断性试验孕酮可存活的宫内妊娠的血清孕酮浓度比异位妊娠以及注定会流产的宫内妊娠要高［25］一项针对26项共纳入了9436例早期妊娠妇女的队列探讨的meta分析评估了运用单次血清孕酮检测对不行存活妊娠的诊断［26］o对于有流血或难受并且盆腔超声检查结果不明确的妇女来说，孕酮低于

3.2-6ng/mL

10.2-

19.Inmol/L的敏感性为75%,特异性为98%o对于仅有流血或难受的妇女来说，孕酮低于10ng/mL

31.8nmol/L的敏感性为67%,特异性为96%低水平血清孕酮识别不行存活妊娠的预料值因人群不同存在差异低血清孕酮浓度预料自然妊娠患者不行存活妊娠的敏感性和特异性与预料为了体外受精in vitrofertilization,IVF或宫腔内人工授精进行了限制性超排卵的不孕患者不行存活妊娠的敏感性和特异性不同［27］依据我们的阅历，孕酮检测仅能确认那些已通过hCG检测和TVS获得的诊断性印象我们不常规检测血清孕酮然而，对于存在腹痛和流血以及血清hCG水平低于基于其孕龄的预料值的患者，检测血清孕酮可能有用但是，应当留意的是，低水平孕酮的定义尚不明确刮除术假如通过刮除术获得滋养层组织，那么就可以明确诊断妊娠的位置在子宫内明显，运用刮除术作为诊断工具受到了可能损害可存活妊娠的限制⑺此外，也可能得到假阴性结果在来自选择性终止妊娠的20%的刮除术样本中，组织病理学检查未见绒膜绒毛

[28]对于检测绒毛来说，Pipelie子宫内膜活检的敏感性比刮除术更低；2项小型病例系列探讨中报道的敏感性分别为30%和60%[29,30]o若进行了刮除术，且组织病理学不能确认临床印象，则可在刮除术后追踪血清hCG水平当宫内妊娠已被刮除，在行刮除术后的一日，hCG水平至少应下降15%

[24]0一些作者举荐仅对hCG浓度低于临界区且翻倍速度慢的妇女进行刮除术（参见上文HCG低于临界区）[31,32]在这些患者中，近30%为不行存活的宫内妊娠，其余为异位妊娠[32,33]o知道刮除术的结果可以避开对上述30%的非异位妊娠患者进行不必要的甲氨蝶吟治疗一项决策分析比较了在甲氨蝶吟给药前行诊断性刮宫的患者与那些不进行刮除术的患者的成本/并发症发生率，得出了不存在这两种方法相互超过对方的显著好处的结论［33］o然而，该文献的作者倾向于对这些患者进行刮除术以使诊断更为确定，并且认为该信息在预后方面例如，复发的风险以及对于将来制定决策很有用相反，我们和其他探讨者认为接着视察或赐予单剂甲氨蝶吟比进行刮除术更为可行且创伤性更小［34,35］单剂甲氨蝶吟的副作用可忽视不计此外，刮除术会带来宫腔粘连形成的风险参见Ectopic pregnancy:Choosing atreatment andmethotrexatetherapy和宫腔粘连多普勒异位妊娠所在输卵管的动脉血流量比对侧高出20%-45%,且多普勒波形显示低阻抗［11,36］o彩色多普勒可能证明有环形血流上述多普勒检查结果支持异位妊娠诊断，尤其是假如还可见困难附件区肿块时当附件区肿块可见时，可进行多普勒检查在一项探讨中，异位妊娠的阻力指数比黄体囊肿的要高［37］阻力指数小于

0.39对于诊断异位妊娠的特异性为100%,且阳性预料值为100%,但仅在15%的异位妊娠中出现阻力指数大于

0.7对于诊断异位妊娠的特异性为100%,且阳性预料值为100%,出现于31%的异位妊娠然而，在常规临床实践中，运用TVS和hCG检测通常足以确立诊断腹腔镜假如仅出于诊断目的，很少须要进行腹腔镜检查;对于诊断来说，经阴道超声检查和hCG检测通常就足够了然而，若通过腹腔镜发觉异位妊娠，应当马上实行手术治疗在这种状况下，内科治疗方法会带来额外的风险，且并不具有已被证明的好处后穹隆穿刺术采纳后穹隆穿刺术发觉位于后部的直肠子宫陷凹是否存在血液；然而，该结果很简单通过经阴道超声证明（参见上文经阴道超声检查）位于后部的直肠子宫陷凹处的血液可能来自尚未裂开或已经裂开的输卵管妊娠导致的出血，然而也可能是卵巢囊肿裂开的结果因此，后穹窿穿刺术检测血液结果为阳性不具有诊断性（参见后穹窿穿刺术）磁共振成像技术磁共振成像技术（magnetic resonanceimaging,MRI）可用于诊断异位妊娠，但不是一种符合成本效益的方法［38］无症状妇女的筛查如上文所述，超过50%的妇女在输卵管裂开之前无症状且不具有可识别的异位妊娠的危急因素［39］在妊娠极早期发觉这些妇女可以降低她们发生不良结局的风险，并且使患者可以接受创伤性比手术切除小的治疗选择一项决策分析模型显示:对于无症状异位妊娠妇女进行筛查削减了裂开的发生率，但假如异位妊娠的患病率为2%,则每预防1例输卵管裂开，大约可能发生3例假阳性诊断［40］筛查仅在异位妊娠高患病率（至少8%）的人群中符合成本效益对于有异位妊娠高风险的妇女（例如，有既往异位妊娠的妇女），一旦她们出现首次停经，我们就采纳试验室和影像学检查方法对其进行监测如此即可早期确立诊断，可能在出现任何症状之前（参见异位妊娠的发病率、危急因素和病理学，关于体外受精一节）异位妊娠的不常见类型应当考虑以下可能性异位妊娠可能发生在输卵管以外的位置、异位妊娠合并宫内妊娠或者甚至为双侧异位妊娠［41］这些类型的妊娠很少见，包括异位双胎妊娠、剖宫产疤痕妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、残角子宫妊娠和腹腔妊娠无论异位妊娠的位置在何处，子宫内膜都经常会对卵巢和胎盘产生的妊娠相关激素有所反应，因此阴道流血是一种常见症状宫颈妊娠在妊娠中的发生率估计为1/2500-1/18,000,占异位妊娠的1%口卵巢妊娠在妊娠中的发生率为1/2100-1/60,000,占异位妊娠的1%-3%［45］O输卵管间质部妊娠在异位妊娠中的比例高达1%-3机46,47］腹腔妊娠在异位妊娠中的比例高达

1.4%口这类妊娠可能直到孕周较大时才被发觉，且经常导致严峻出血

[51]o有报道称，腹腔妊娠中母体死亡率高达20%[52,53]o子宫肌壁间妊娠是指着床在子宫肌层内的妊娠该类型的妊娠特别罕见，在文献中报道的病例不足50例

[54]o异位双胎妊娠在大多数状况下，假如TVS显示有宫内妊娠，即可终止对异位妊娠的探查宫内妊娠联合宫外妊娠异位双胎妊娠很罕见，除了在通过体外受精受孕的妇女中宫外孕经常发生于输卵管，但也可发生在其他位置，例如子宫颈参见Abdominal pregnancy,cesarean scarpregnancy,and heterotopicpregnancy异位双胎妊娠的早期诊断可能很困难，因为此时没有症状因此，高度怀疑此诊断特别重要，尤其是对于那些进行了体外受精的患者和出现盆腔痛的患者对于同时存在可存活宫内妊娠和异位妊娠，连续hCG浓度检测不行说明在超声检查中，以下2种显影均能提示诊断1种是同时可见异位妊娠和宫内妊娠；另1种是发觉宫内妊娠的同时，位于后部的直肠子宫陷凹部存在回声液体已报道的输卵管异位双胎妊娠晚至16孕周，而腹腔妊娠和残角子宫妊娠可接着发育至妊娠晚期［52,55］o对于接受体外受精后怀孕的妇女，超声医师不仅应当细致检查子宫，也应当对附件进行细致检查我们建议，对于那些确认有宫内妊娠且正在经验腹痛或盆腔痛的妇女，应每周进行连续的TVS检查，直至并发输卵管异位妊娠的可能性被解除由于宫内妊娠是内科治疗的禁忌证，所以手术（输卵管切除术）是含涉及输卵管的异位双胎妊娠的标准治疗方法假如异位妊娠尚未裂开，则局部注射5mEq氯化钾进入孕囊是另一个选择［56-60］o氯化钾的注射可在超声引导下进行，因而可避开手术操作肯定禁用甲氨蝶吟宫颈妊娠宫颈妊娠最常见的症状是阴道流血，通常出血量大且无难受不到1/3的患者有下腹难受或下腹痛性痉挛不伴出血的难受很少见宫颈妊娠的诊断和处理将单独具体探讨（参见宫颈妊娠）剖宫产疤痕妊娠剖宫产疤痕妊娠的症状类似于输卵管异位妊娠，包括阴道流血和腹痛依据超声可见剖宫产疤痕扩大伴肿块植入作出诊断［61］应当存在的特征包括在膀胱和子宫前壁之间出现滋养层、宫腔内无胚胎成分、孕囊和膀胱之间无子宫肌层以及有滋养层四周脉管系统灌注的多普勒证据［61-63］o（参见Abdominal pregnancy,cesarean scarpregnancy,andheterotopic pregnancy）假如妊娠尚未裂开，则在超声引导下向孕囊内局部注射氯化钾是一种有效的治疗手段裂开可导致显著流血［64］卵巢妊娠超声诊断卵巢妊娠特别困难卵巢妊娠的超声评估将单独具体探讨（参见未知部位妊娠的超声检查）卵巢妊娠的诊断通常在手术时被确立，但与出血性卵巢囊肿或远端输卵管妊娠的区分可能很困难超声可在术前提示诊断［45］严格的组织病理学标准被用于将卵巢妊娠和输卵管起源的妊娠区分开来由于这类妊娠通常通过手术切除受累器官进行治疗，因此准确的诊断不具有临床意义病例报告已显示甲氨蝶吟可胜利治疗卵巢妊娠［65-67］o（参见异位妊娠的发病率、危急因素和病理学，关于卵巢妊娠一节）腹腔妊娠由于腹腔妊娠的位置多变，因此出现的体征和症状种类多样这些体征和症状包括:腹痛、阴道流血、呕吐、胎动难受、羊水过少、持续性胎产式异样、不能产下宫内死胎以及临产异样在一项报道中，受精卵着床于横膈引发了血胸

[68]腹腔妊娠很少分娩可存活婴儿（参见Abdominal pregnancy,cesarean scarpregnancy,andheterotopic pregnancy）输卵管间质部妊娠输卵管间质部是指位于子宫肌壁内的输卵管近端着床于此部位的妊娠即被称作输卵管间质部妊娠（图1）,术语宫角妊娠也被广泛地用于描述此部位的妊娠起初，宫角妊娠这个术语仅指着床于双角子宫其中一个角、单角子宫残角或者纵隔子宫或不完全纵隔子宫单侧宫腔的妊娠[47,69]通过超声很难将输卵管间质部妊娠与着床位置反常的宫内妊娠区分开来输卵管间质部妊娠的超声评估将单独具体探讨（参见未知部位妊娠的超声检查）输卵管间质部妊娠大体上表现为胚胎发育膨大后向外侧凸向圆韧带（图1）

[47]o输卵管间质部妊娠的特别解剖位置往往导致诊断延迟，尽管据一项大型病例系列探讨报道，与输卵管妊娠相比，平均仅推迟4日

[70]o输卵管间质部妊娠的病例中，20250%的病例发生裂开[71-73]o一项关于报告至一个外科登记项目的输卵管间质部妊娠病例的病例系列探讨中包括了14例输卵管裂开的患者，这些输卵管裂开全部在妊娠12周之前发生［71］这与之前关于输卵管间质部妊娠裂开发生在妊娠晚期的报道不同输卵管间质部妊娠的其他临床表现与全部的异位妊娠相同（腹部或盆腔难受、阴道流血）［70］输卵管妊娠相关的母体死亡率渐渐下降，但输卵管间质部妊娠的母体死亡率仍为2%-

2.5%,因为简单将其误诊为宫内妊娠自然病程若不加处理，输卵管内的异位妊娠可进展为输卵管流产或输卵管裂开，或者自发分解裂开输卵管裂开经常导致严峻的出血，若不快速进行手术以清除异位妊娠，出血可致命输卵管切除术是发生裂开后的最常见手术方式在早期妊娠，异位妊娠裂开是妊娠相关母体死亡的主要缘由［74］o这些死亡大多数发生在入院前或患者即将被送达急诊科时流产输卵管流产是指妊娠物从输卵管伞端排出妊娠物排出后可被汲取或者发生胚胎滋养层在腹腔（即腹腔妊娠）或卵巢（即卵巢妊娠）的再次植入输卵管流产可能伴有严峻的腹腔内出血，须要手术治疗；或者极少量出血，不须要进一步治疗自发分解异位妊娠自发分解的发生率尚不清晰腹痛停经阴道流血异位妊娠裂开或者尚未裂开者均可发生上述症状在一项纳入147例异位妊娠患者（78%发生裂开）的代表性的病例系列探讨中，腹痛是99%的患者的主要症状，停经为74%,阴道流血为56%

[2]o对有上述症状的任何育龄期妇女都应当怀疑异位妊娠，尤其是有宫外孕危急因素（表1）

[3]o然而，上述症状对于异位妊娠不具有诊断意义，因为先兆流产同样可以出现上述症状，而先兆流产在临床上比意外妊娠常见得多（参见下文鉴别诊断）另外，输卵管渗出的血液可能会刺激横膈从而引发肩痛，而血液淤积在位于后部的直肠子宫陷凹（Douglas陷凹）则可能会引起剧烈的便意出现头晕或休克提示输卵管已经裂开，这会导致严峻的腹腔内出血输卵管裂开之前未能诊断出异位妊娠会使治疗选择受限，并且会增加母体并发症发病率和死亡率一项法国人群探讨确定了疑似异位妊娠时，4种可增加裂开风险的因素

（1）从未实行避孕措施，

（2）有输卵管损伤和不孕史，

（3）诱导排卵，以及⑷高hCG水平（至少10,000U/L）

[4]在该探讨中，输卵管裂开的总发生率为18%o在一项较早期（1955年）的病例系列研究中纳入了119例有典型异位妊娠症状的住院患者，其中57例在没有经过手术和内科干预（除阿片类制剂以外）的状况下平安地进行了期盼治疗［75］很难预料哪些患者将会发生无并发症的自发分解可能的候选人群是那些初始hCG浓度低于2000U/L且不断下降的血流淌力学稳定患者［76-78］输卵管中残存的妊娠物可能会被完全汲取，或者较为少见地引起输卵管堵塞［79］或者，可能发生输卵管流产处理几乎全部诊断为异位妊娠的妇女都要进行内科或者外科治疗，因为异位妊娠裂开的发生率以及可能的并发症发生率/死亡率很高外科治疗的特定指征包括血流淌力学不稳定即将发生或者发生的异位肿块裂开患者不能或不情愿依从内科治疗后的随访无法刚好到达医疗机构行输卵管裂开的处理内科治疗失败若不满意以上标准，可选择内科治疗（参见异位妊娠的外科治疗和Ectopic pregnancy:Choosing atreatment andmethotrexatetherapy）对于hCG水平低且不断下降的患者，很少考虑进行期盼治疗（参见异位妊娠期盼治疗）患者教化UpToDate供应两种类型的患者教化资料:基础篇和高级篇基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平（美国），可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题基础篇更适合想了解疾病概况且喜爱阅读简短易读资料的患者高级篇篇幅较长，内容更深化详尽相当于10T2年级阅读水平（美国），适合想深化了解并且能接受一些医学术语的患者以下是与此专题相关的患者教化资料我们建议您以打印或电子邮件的方式赐予患者（您也可以通过检索患者教化和关键词找到更多相关专题内容基石出篇（参见Patient information:Ectopicpregnancy（The Basics））高级篇（参见Basics））总结与举荐？腹痛、停经和阴道流血是异位妊娠的典型症状有上述症状的任何育龄期妇女都应当怀疑是否异位妊娠，尤其是有宫外孕危急因素者（表1）然而，超过50%的患者在输卵管裂开之前并没有任何症状,且没有可识别的异位妊娠的危急因素（参见上文临床表现）？临床上经常基于超声检查和人绒毛膜促性腺激素（hCG）检测的结果作出诊断通过手术中的视查或对组织进行的组织病理学检查来确认诊断是不必要的然而，假如缺乏确定性的手术、超声或组织病理学发觉，或许不行能区分失败的宫内妊娠和异位妊娠参见上文诊断？对怀疑有异位妊娠的患者进行评估时，应首先行经阴道超声检查和定量测定人绒毛膜促性腺激素hCG水平假如证明子宫内或子宫外存在真性孕囊、卵黄囊、胚胎或胚胎心搏，则经阴道超声具有诊断性参见上文诊断性评估？当人绒毛膜促性腺激素hCG浓度高于1500U/L临界区阈值，并且经阴道超声检查显示附件区存在困难包块且无宫内妊娠时，基本可以确诊为宫外孕参见上文HCG水平高于临界区？血清人绒毛膜促性腺激素hCG浓度低于1500U/L且经阴道超声检查阴性时，应当在之后的3日时重复进行这两项检查以追踪人绒毛膜促性腺激素hCG上升率当人绒毛膜促性腺激素hCG浓度达到临界区水平常，应通过超声检查评估正常上升的人绒毛膜促性腺激素hCG浓度此时可以诊断宫内妊娠或者异位妊娠假如人绒毛膜促性腺激素hCG浓度上升但72小时期间没有翻倍，则属于异样妊娠异位妊娠或注定会流产的宫内妊娠人绒毛膜促性腺激素hCG浓度不断下降与妊娠失败最为符合参见上文HCG低于临界区？不常见的异位妊娠类型包异位双胎妊娠、宫颈妊娠、剖宫产疤痕妊娠、卵巢妊娠、输卵管间质部妊娠和腹腔妊娠（参见上文异位妊娠的不常见类型）运用UpToDate临床顾问须遵循用户协议参考文献

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79.体格检查生命体征检查可能显示直立性变更，间或还会出现低热体格检查发觉可能包括附件压痛、宫颈摇摆痛和/或腹部压痛，附件包块以及子宫轻度增大然而，有小的、未裂开的异位妊娠妇女的体格检查结果往往并不显著诊断没有一组病史和体格检查结果可以高度牢靠地确诊或者解除异位妊娠［5,6］临床上经常基于下文所述的影像学检查（超声）和试验室检查（hCG）作出诊断（参见下文诊断性评估）也可通过手术过程中的异位妊娠探查或者组织病理学检查确立诊断，但是大多数状况下无需手术然而在没有确定性的手术、组织病理学或超声发觉的状况下，有时不能区分异位妊娠与早期宫内妊娠失败鉴别诊断妇女下腹痛的鉴别诊断包括尿路感染、肾结石、憩室炎、阑尾炎、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜炎、平滑肌瘤、盆腔炎性疾病以及妊娠相关疾病阴道流血也具有多种妊娠相关和非妊娠相关的病因因此，对于出现腹痛或阴道流血的绝经前妇女而言，妊娠试验对指导进一步评估的方向特别重要（参见成年人腹痛的诊断方法和女性生殖道出血的鉴别诊断）停经和腹痛伴或不伴有阴道流血除了是异位妊娠的常见表现之外，也是早期妊娠并发症的常见症状，例如先兆流产、黄体囊肿裂开或扭转以及子宫平滑肌瘤恶化早期妊娠时盆腔难受或盆腔压迫症状的其他常见病因包括便秘或进行性子宫增大（参见Clinical manifestationsand diagnosisof earlypregnancy和妊娠女性阴道出血的病因与评估概述）举荐的诊断性检查TVUS是确定妊娠位置的最有用的检查方法假如影像学检查结果没有诊断意义，可能是由于孕周太小而不能通过超声看到胚胎此时应连续检测血清hCG浓度直到达到hCG临界区（参见下文hCG临界区）在妊娠极早期，几乎全部病例均可通过TVUS与hCG联合检查得到确定诊断，从而使得患者可以选择比手术切除创伤性更小的治疗方法［7-10］其他的诊断性试验（例如，血清孕酮水平、刮除术、腹腔镜、后穹隆穿刺术）均不能供应额外的临床上有用的信息经阴道超声检查超声可以用来检查是否存在子宫内或子宫外的妊娠异位妊娠的超声评估将单独具体探讨（参见未知部位妊娠的超声检查）人绒毛膜促性腺激素假如发生妊娠，早在黄体生成素（luteinizing hormone,LH）激增后8日即可在血清和尿液中检测到hCGo正常宫内妊娠时，hCG的浓度在妊娠约41日之前呈曲线型上升，其后上升速度更缓慢，直至妊娠第10周左右，然后下降，在中晚期妊娠时达到稳定水平［11,12］o个体间每个孕周的正常hCG水平范围较大［13］（参见Clinical manifestationsand diagnosisof earlypregnancy,section onSerum pregnancytest）对于可存活宫内妊娠进行的探讨已报道了下述的血清hCG变更［12,妊娠早期hCG的平均翻倍时间范围为

1.4日-

2.1日在85%的可存活宫内妊娠中，在妊娠最初40日内，hCG浓度每48小时至少上升66%；只有15%的可存活妊娠hCG的上升率低于该阈值可存活宫内妊娠有记录的48小时最慢上升率为53%O对于大多数（但并非全部）的异位妊娠和不能存活的宫内妊娠，hCG浓度的上升通常慢许多［16,17］例如，在一项病例系列探讨中，只有21%的异位妊娠患者的hCG水平符合可存活的宫内妊娠的hCG水平最小翻倍时间（在该病例系列探讨中被定义为2日内增长53%）［16］在hCG的检测中存在10%T5%的批间变异性，在试验室间也存在变异性因此，在同一试验室检测时，对连续hCG浓度的解读更牢靠另外，还应考虑hCG试验结果出现假阳性的可能性［18-20］（参见妊娠滋养细胞疾病葡萄胎的处理，关于人绒毛膜促性腺激素一节）体内hCG浓度下降最可能与妊娠失败（例如，胚胎停育、空囊妊娠、输卵管妊娠流产、异位妊娠自发性汲取消退、完全或不全流产）相符hCG临界区hCG临界区基于孕囊可见与hCG浓度之间的相关性，具有重要的诊断意义（参见下文诊断性评估）它被定义为在其之上假如的确存在宫内妊娠，则超声检查应当能够看到孕囊的血清hCG水平［17］在大多数机构中，经阴道超声检查（transvaginal sonography,TVS）时,该血清hCG水平为1500或2000U/L［经腹部超声检查时,该水平更高（6500U/L）］临界区hCG水平的确定基于以下视察结果在血清hCG浓度低达800U/L时经TVS可能发觉宫内孕囊；在hCG浓度高于1500-2000U/L时专业超声医生通常可识别出孕囊［21］o在一项代表性探讨中，在hCG高于1500U/L的妇女中，188例宫内妊娠中有185例（98%）在超声下可见孕囊［22］将2000U/L而不是1500U/L设定为临界区的阈值可以将干扰可存活的宫内妊娠（假如存在）的风险降到最低，但是会增加异位妊娠延迟诊断的几率hCG浓度高于临界区水平而超声下未见宫内孕囊剧烈提示异位妊娠或者无法存活的宫内妊娠；但hCG浓度低于临界区水平常超声下未见孕囊无诊断价值当hCG浓度低于临界区水平常超声检查阴性可能提示早期可存活宫内妊娠或异位妊娠或不能存活的宫内妊娠这种状况被称为未知部位妊娠，并且8%-40%最终均诊断为异位妊娠［23］临界区依靠于超声医生的技术、超声检查设备的质量、存在的身体因素（例如，子宫肌瘤、多胎妊娠）以及所运用的hCG检测的试验室特性诊断性评估疑似异位妊娠的妇女应首先通过TVS和hCG水平定量测定进行评估（诊断流程1和表2）o假如证明存在卵黄囊、胚胎或胚胎心搏，则单独采纳TVS就具有诊断性HCG水平高于临界区高于临界区的hCG浓度在发觉宫内妊娠时特别敏感可见宫内妊娠几乎总是能解除存在异位妊娠，例外状况包括异位双胎妊娠（参见下文异位双胎妊娠）和误诊（例如，残角子宫妊娠和宫角部妊娠）假如行TVS未显示宫内妊娠却在附件区发觉困难包块，就基本可以确诊为宫外孕在宫腔外的任何位置存在胚胎心搏或有准确的卵黄囊或胚胎的孕囊是异位妊娠的确定证据此时应起先对异位妊娠进行治疗假如没有可见的困难附件区包块，异位妊娠的诊断便并非那样明确，因为超声医师的专业水平存在差异此外，如血清hCG大于1500U/L而未见宫内或宫外病理学显影，可能代表多胎妊娠，因为对于多胎妊娠来说尚无经证明的临界水平由于这些缘由，在此状况下我们的下一步做法是2日后复查TVS检查和hCG浓度假如TVS检查仍不能视察到宫内妊娠，则为异样妊娠假如血清hCG浓度不断上升或到达稳定期，就可以诊断异位妊娠此时可起先治疗血清hCG浓度下降最可能与妊娠失败（例如，胚胎停育、萎缩卵、输卵管妊娠流产、异位妊娠自发性汲取）相符异位妊娠时血清hCG下降的速度比完全流产时慢应每周监测1次hCG浓度，直到妊娠检测结果为阴性HCG低于临界区当hCG水平低于临界区时，TVS用于确定妊娠位置不敏感假如血清hCG浓度低于1500U/L,应当在此后3日时重复测定以追踪其上升速度在可存活的宫内妊娠（以及某些异位妊娠）中，hCG浓度通常每

1.4-2日翻1倍，直到妊娠第6-7周（参见上文人绒毛膜促性腺激素）我们发觉每72小时测定1次hCG比每48小时测定1次更好用，以72小时为检测翻倍的时间有助于避开将翻倍时间慢于平均时间的可存活妊娠进行错误分类当hCG浓度达到临界区水平常，应通过TVS评估正常上升的hCG浓度此时可以诊断宫内妊娠或者异位妊娠假如hCG浓度经过72小时没有翻倍[如上文所述，可能可存活的宫内妊娠的hCG浓度48小时期间最小上升（第99百分位数）53%],则属于异样妊娠（异位妊娠或者必定发生流产的宫内妊娠）此时临床医生可以合理地确定不存在正常的宫内妊娠假如TVS可见附件区肿块，则可对疑似异位妊娠赐予内科或者手术治疗假如未见附件区包块，部分临床医生会运用甲氨蝶吟治疗，其他医生选择行刮除术来明确不能存活妊娠的类型，从而避开对不能存活的宫内妊娠进行内科治疗

[24]o（参见下文刮除术）异位妊娠的治疗将单独探讨（参见Ectopic pregnancy:Choosing atreatmentandmethotrexatetherapy和异位妊娠的外科治疗）血清hCG浓度下降最可能与妊娠失败（例如，胚胎停育、萎缩卵、输卵管妊娠流产、异位妊娠自发性汲取）相符。