《重症监护病房内患者皮肤护理的个案分析》

《重症监护病房内患者皮肤护理的个案分析》

一、疾病概述重症监护病房（ICU）内的患者由于病情严重、身体虚弱、长期卧床等原因，皮肤容易出现各种问题皮肤护理是ICU护理工作的重要组成部分，对于预防皮肤损伤、促进患者康复具有重要意义常见的皮肤问题包括压力性损伤、潮湿相关性皮肤损伤、感染性皮肤损伤等

二、病因及发病机制

（一）压力性损伤

1.压力因素患者长时间卧床或坐轮椅，局部组织受到持续的压力，导致血液循环障碍，组织缺血缺氧，从而引起压力性损伤压力越大、持续时间越长，发生压力性损伤的风险越高

2.摩擦力和剪切力患者在移动或翻身时丁皮肤与床单、衣物等之间产生摩擦力和剪切力，容易损伤皮肤摩擦力主要是指两个表面相互接触并相对移动时产生的阻力，剪切力是指由于身体不同部位的运动速度不同而产生的一种平行于皮肤表面的力

3.营养不良患者由于病情严重，摄入不足或消耗过多，容易出现营养不良营养不良会导致皮肤弹性降低、皮下脂肪减少、肌肉萎缩等，从而增加压力性损伤的发生风险

4.潮湿环境患者出汗、大小便失禁等原因导致皮肤处于潮湿环境中，容易引起皮肤浸渍、软化，降低皮肤的抵抗力，从而增加压力性损伤的发生风险

（二）潮湿相关性皮肤损伤

1.大小便失禁患者由于神经系统疾病、肠道功能紊乱等原因导致大小便失禁，尿液和粪便中的化学物质会刺激皮肤，引起皮肤炎症和损伤

2.出汗过多患者由于发热、感染等原因导致出汗过多，汗液中的盐分和尿素等物质会刺激皮肤，引起皮肤瘙痒和炎症

3.伤口渗液患者由于手术、外伤等原因导致伤口渗液，渗液中的蛋白质和细胞碎片等物质会刺激皮肤，引起皮肤炎症和损伤

（三）感染性皮肤损伤

1.细菌感染患者由于皮肤破损、免疫力低下等原因容易受到细菌感染，引起皮肤红肿、疼痛、化脓等症状常见的细菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等

2.真菌感染患者由于长期使用抗生素、糖皮质激素等原因容易受到真菌感染，引起皮肤瘙痒、红斑、脱屑等症状常见的真菌有白色念珠菌、曲霉菌等

三、临床表现

（一）压力性损伤

1.局部皮肤出现红斑、水肿，感觉麻木或疼痛

2.随着病情进展，皮肤颜色逐渐加深，出现水疱、溃疡，甚至坏死

3.溃疡周围皮肤可出现红肿、硬结，有时伴有渗液和异味

（二）潮湿相关性皮肤损伤

1.皮肤浸渍皮肤发白、变软，容易擦破

2.皮炎皮肤出现红斑、丘疹、水疱等，伴有瘙痒和疼痛

3.溃疡皮肤破损，形成溃疡，有时伴有渗液和感染

（三）感染性皮肤损伤

1.细菌感染皮肤红肿、疼痛、化脓，可伴有发热等全身症状

2.真菌感染皮肤瘙痒、红斑、脱屑，有时伴有水疱和溃疡

四、治疗要点

（一）压力性损伤

1.减压通过改变患者的体位、使用减压床垫等方法，减轻局部组织的压力

2.创面处理根据压力性损伤的分期，选择合适的创面处理方法对于I期压力性损伤，可采用局部减压、避免摩擦等方法；对于n期及以上压力性损伤，需要进行创面清洁、换药等处理

3.营养支持给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，改善患者的营养状况，促进创面愈合

4.手术治疗对于严重的压力性损伤，如深部组织坏死、感染等，可能需要进行手术治疗，如清创术、皮瓣移植术等

（二）潮湿相关性皮肤损伤L保持皮肤清洁干燥及时清理患者的大小便、汗液等，保持皮肤清洁干燥可使用温水清洗皮肤，避免使用刺激性的清洁剂

5.使用皮肤保护剂如凡士林、氧化锌软膏等，保护皮肤免受尿液、粪便等的刺激

6.治疗原发病积极治疗患者的大小便失禁、出汗过多等原发病，减少皮肤潮湿的因素

（三）感染性皮肤损伤

1.抗感染治疗根据感染的病原体，选择合适的抗生素或抗真菌药物进行治疗

2.创面处理对于感染性皮肤损伤，需要进行创面清洁、换药等处理，促进创面愈合

3.提高免疫力给予患者营养支持、免疫调节剂等，提高患者的免疫力，增强抗感染能力

五、实验室检查结果

（一）压力性损伤

1.血常规可了解患者是否有贫血、感染等情况

2.生化检查可了解患者的肝肾功能、电解质等情况

3.创面分泌物培养可明确感染的病原体，为选择抗生素提供依据

（二）潮湿相关性皮肤损伤

1.血常规可了解患者是否有感染等情况

2.生化检查可了解患者的肝肾功能、电解质等情况

3.皮肤真菌镜检或培养可明确是否有真菌感染

（三）感染性皮肤损伤

1.血常规可了解患者是否有感染等情况，白细胞计数和中性粒细胞比例升高提示细菌感染，嗜酸性粒细胞比例升高提示真菌感染

2.生化检查可了解患者的肝肾功能、电解质等情况

3.创面分泌物培养可明确感染的病原体，为选择抗生素或抗真菌药物提供依据

六、护理诊断

（一）皮肤完整性受损与压力、摩擦力、剪切力、潮湿等因素有关

（二）有感染的危险与皮肤破损、免疫力低下等因素有关

（三）舒适度改变与皮肤瘙痒、疼痛等因素有关

（四）知识缺乏缺乏皮肤护理的知识

七、护理措施

（一）压力性损伤的护理

1.评估风险使用Braden量表等工具对患者进行压力性损伤风险评估，确定患者的风险等级，采取相应的预防措施

2.定期翻身根据患者的病情和风险等级，制定合理的翻身计划，定期为患者翻身，避免局部组织长时间受压一般每2小时翻身一次，翻身时动作要轻柔，避免拖拉患者

3.使用减压设备根据患者的情况，选择合适的减压设备，如减压床垫、气垫床、软枕等，减轻局部组织的压力

4.皮肤护理保持患者皮肤清洁干燥，避免潮湿和摩擦每天用温水清洗皮肤，避免使用刺激性的清洁剂对于容易受压的部位，如舐尾部、足跟等，可使用凡士林、氧化锌软膏等保护皮肤

5.营养支持给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，改善患者的营养状况，促进创面愈合对于不能经口进食的患者，可给予鼻饲或肠外营养支持

6.创面处理根据压力性损伤的分期，选择合适的创面处理方法对于I期压力性损伤，可采用局部减压、避免摩擦等方法；对于II期及以上压力性损伤，需要进行创面清洁、换药等处理创面清洁时，可使用生理盐水或碘伏等消毒剂，避免使用刺激性的清洁剂换药时，要选择合适的敷料，如透明敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等，根据创面的情况及时更换敷料

（二）潮湿相关性皮肤损伤的护理

1.保持皮肤清洁干燥及时清理患者的大小便、汗液等，保持皮肤清洁干燥可使用温水清洗皮肤，避免使用刺激性的清洁剂对于大小便失禁的患者，可使用尿垫、纸尿裤等吸收尿液和粪便，避免皮肤直接接触

2.使用皮肤保护剂如凡士林、氧化锌软膏等，保护皮肤免受尿液、粪便等的刺激对于容易出汗的患者，可使用爽身粉等保持皮肤干燥

3.治疗原发病积极治疗患者的大小便失禁、出汗过多等原发病，减少皮肤潮湿的因素对于大小便失禁的患者，可进行膀胱训练、肛门括约肌训练等，提高患者的自主控制能力对于出汗过多的患者,可采取降温、减少衣物等措施，减少出汗

（三）感染性皮肤损伤的护理

1.评估感染风险密切观察患者的皮肤情况，注意有无红肿、疼痛、渗液等感染迹象对于有感染风险的患者，要加强护理，采取预防措施

2.皮肤护理保持患者皮肤清洁干燥，避免潮湿和摩擦对于感染部位，要进行局部清洁和消毒，避免感染扩散可使用生理盐水或碘伏等消毒剂，避免使用刺激性的清洁剂

3.抗感染治疗根据感染的病原体，选择合适的抗生素或抗真菌药物进行治疗严格按照医嘱用药，注意观察药物的疗效和不良反应

4.营养支持给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，提高患者的免疫力，增强抗感染能力对于不能经口进食的患者，可给予鼻饲或肠外营养支持

5.心理护理感染性皮肤损伤可能会给患者带来疼痛、瘙痒等不适，影响患者的情绪和生活质量护理人员要关心患者，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心

八、案例分析现病史患者，男性,65岁因“重症肺炎、呼吸衰竭”入住ICUo患者意识不清，持续使用呼吸机辅助呼吸，长期卧床入院时患者全身皮肤干燥，舐尾部有一处I期压力性损伤，面积约2cmX3cm,局部皮肤发红，无破溃患者大小便失禁，尿液和粪便经常污染皮肤诊断重症肺炎、呼吸衰竭、压力性损伤（I期）、大小便失禁治疗及护理治疗方面，给予患者抗感染、呼吸支持、营养支持等治疗护理方面，采取以下措施

1.压力性损伤的护理-评估风险使用Braden量表对患者进行压力性损伤风险评估，结果为高风险制定了详细的预防措施，包括定期翻身、使用减压设备、加强皮肤护理等-定期翻身根据患者的病情和风险等级，制定了每2小时翻身一次的计划翻身时，由两名护士共同操作，动作轻柔，避免拖拉患者同时，注意观察患者的皮肤情况，及时发现问题并处理-使用减压设备为患者使用了气垫床和软枕，减轻局部组织的压力气垫床的压力根据患者的体重和病情进行调整，确保患者舒适软枕分别放置在患者的足跟、舐尾部等容易受压的部位，起到减压的作用-皮肤护理保持患者皮肤清洁干燥，每天用温水清洗皮肤,避免使用刺激性的清洁剂对于舐尾部的I期压力性损伤，使用了透明敷料进行保护，避免摩擦和感染同时，注意观察敷料的情况，及时更换敷料-营养支持给予患者高蛋白、高热量、高维生素的鼻饲饮食，改善患者的营养状况，促进创面愈合定期监测患者的体重、血清蛋白等指标，调整饮食方案

2.潮湿相关性皮肤损伤的护理-保持皮肤清洁干燥及时清理患者的大小便，避免尿液和粪便污染皮肤使用尿垫和纸尿裤吸收尿液和粪便，定期更换尿垫和纸尿裤，保持皮肤清洁干燥每次更换尿垫和纸尿裤时，用温水清洗患者的会阴部和臀部，避免使用刺激性的清洁剂-使用皮肤保护剂在患者的会阴部和臀部涂抹凡士林，保护皮肤免受尿液和粪便的刺激同时，注意观察皮肤的情况，如有发红、瘙痒等症状，及时处理-治疗原发病积极治疗患者的大小便失禁，进行膀胱训练和肛门括约肌训练同时，调整患者的饮食，避免食用容易引起腹泻的食物经过一段时间的治疗和护理，患者的病情逐渐稳定，舐尾部的I期压力性损伤愈合，皮肤未出现新的损伤患者的大小便失禁情况也有所改善，皮肤保持清洁干燥。