1例吞咽功能障碍胃管置入困难患者的循证护理

1例吞咽功能障碍胃管置入困难患者的循证护理

一、疾病概述吞咽功能障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难在临床中，这类患者常常面临胃管置入困难的问题胃管置入是为了给予营养支持、进行胃肠减压等重要医疗操作当患者存在吞咽功能障碍时，正常的吞咽生理过程被打乱，这会影响到胃管顺利通过咽部和食管到达胃部吞咽功能障碍可分为器质性和功能性两种类型，器质性病变包括神经系统疾病如脑血管意外后的延髓麻痹、头颈部肿瘤等对吞咽相关结构的破坏；功能性吞咽障碍可能与肌肉协调性差、心理因素等有关在这种情况下，胃管置入不仅是一种治疗手段，也是评估患者吞咽功能和病情的一个重要途径，但由于患者的特殊情况，胃管置入操作会面临诸多挑战

二、病因及发病机制

（一）神经系统疾病

1.脑血管意外-当发生脑梗死或脑出血影响到脑干的吞咽中枢时，会导致神经传导通路受损例如，延髓是控制吞咽动作的重要部位，此处的病变会使咽喉部肌肉运动失调具体表现为咽部肌肉收缩无力，无法正常推动食物或胃管向下移动而且，脑干病变还可能影响到吞咽反射的触发，使得患者不能像正常人一样在异物刺激咽部时迅速产生吞咽动作，这就增加了胃管置入的难度

2.神经系统退行性疾病经鼻胃管置入一次，但由于咽部肌肉松弛，胃管无法顺利通过咽部而失败患者自发病以来，精神状态较差，体重有所下降，对不能正常进食感到焦虑同时，患者有高血压病史10年，平时规律服用降压药物，血压控制尚可

（二）诊断

1.脑梗死恢复期

2.吞咽功能障碍

3.胃管置入困难

（三）治疗及护理

1.治疗-

（1）针对脑梗死继续给予改善脑循环、营养神经的药物治疗,如银杏叶提取物注射液、甲钻胺注射液等-

（2）胃管置入采用可视喉镜辅助下经鼻胃管置入法在操作前，先对患者进行了全面的评估，包括鼻腔情况、吞咽功能、生命体征等

2.护理-

（1）胃管置入前-心理护理护士与患者进行了耐心的沟通，向患者解释了可视喉镜辅助胃管置入的安全性和必要性，同时安慰患者，缓解其焦虑情绪患者表示理解并愿意配合操作-评估与准备评估患者鼻腔通畅，无炎症等异常情况选择了合适型号的胃管，并准备了可视喉镜、导丝、润滑剂等物品-2胃管置入中-操作技巧在可视喉镜下，清晰地看到了咽部和食管的入口将带有导丝的胃管缓慢插入鼻腔，按照咽部的生理弯曲方向推送当胃管到达咽部时，观察到患者有轻微的呛咳反应，护士立即停止推送,待患者呛咳缓解后继续操作，最终成功将胃管置入胃内-病情观察在整个操作过程中，密切观察患者的生命体征，患者的心率略有加快，血压升高了10/5nmHg,操作完成后逐渐恢复正常-3胃管置入后-固定胃管采用胶布和胃管固定器双重固定胃管，确保胃管固定牢固-营养支持根据患者的营养状况，制定了个性化的营养支持方案开始时给予少量、缓慢的鼻饲营养液，观察患者无不适后逐渐增加输注量和速度-口腔护理每天进行3次口腔护理，使用生理盐水清洁口腔,保持口腔清洁卫生-并发症的预防和观察密切观察患者有无误吸、胃管堵塞等情况在鼻饲过程中，保持患者床头抬高30-45度，以防止误吸定期冲洗胃管，防止胃管堵塞经过一段时间的护理，患者的营养状况逐渐改善，吞咽功能也在康复训练下有了一定的恢复-像帕金森病患者，由于脑内多巴胺能神经元变性死亡，导致基底节功能紊乱这种紊乱会影响到吞咽相关肌肉的协调性，使得吞咽动作变得迟缓、不协调咽部肌肉的这种异常运动模式，在胃管置入过程中，会造成胃管难以顺利通过咽部的狭窄部位，容易盘曲在口腔或咽部

（二）头颈部肿瘤

1.肿瘤直接侵犯-头颈部的肿瘤，如喉癌、食管癌等，如果直接侵犯到咽部、食管周围的肌肉、神经组织，会破坏正常的吞咽结构例如，肿瘤细胞浸润食管壁的肌肉层，使食管的蠕动功能减弱或丧失在胃管置入时,胃管可能会受到肿瘤组织的阻挡，无法到达胃部而且，肿瘤引起的局部组织肿胀、粘连等也会改变咽部和食管的正常解剖结构，增加胃管置入的盲目性和困难程度

2.肿瘤治疗相关因素-头颈部肿瘤患者接受放疗、化疗后，会出现一系列的副作用放疗可能导致咽部、食管黏膜的放射性损伤，出现黏膜充血、水肿、纤维化等改变黏膜水肿会使咽部和食管的管腔变窄，胃管在通过时容易受到挤压而变形，甚至无法通过化疗药物可能影响到患者的全身状况，如导致患者恶心、呕吐、食欲减退等，进一步影响吞咽功能,间接增加胃管置入的难度

（三）其他因素

1.心理因素-有些患者由于对疾病的恐惧、对胃管置入操作的紧张，会出现心理性吞咽障碍这种情况下，患者的咽喉部肌肉会处于一种过度紧张的状态在胃管置入时，紧张的肌肉会紧紧收缩，就像一道紧闭的门，阻止胃管进入例如，曾经有一位患者，在之前的胃管置入经历中由于操作不顺利产生了恐惧心理，再次置入胃管时，尽管身体状况并没有明显恶化，但由于心理作用，他的咽部肌肉始终处于高度紧张状态，导致胃管多次置入失败

2.肌肉本身的疾病-如重症肌无力患者，自身的肌肉无力是由于神经-肌肉接头传递功能障碍所致咽部和食管的肌肉受累时，其收缩力量减弱在胃管置入过程中，这些肌肉无法有效地将胃管推送下去，胃管容易停滞在咽部或食管的某个部位

三、临床表现

1.吞咽困难-患者在进食固体食物或液体时均可能出现吞咽费力的情况轻者可能只是感觉食物通过咽部稍有延迟，需要多次吞咽才能将食物咽下；重者可能完全无法吞咽，连唾液都难以咽下在尝试吞咽时，患者可能会出现颈部肌肉过度用力，如可见到喉结上下移动幅度增大，面部表情痛苦等表现对于胃管置入而言，这种吞咽困难意味着在没有正常吞咽动作辅助的情况下，胃管难以按照正常路径进入胃部

2.误吸-由于吞咽功能障碍，患者的会厌功能可能受损，不能有效地遮盖气管入口在吞咽时，食物或唾液容易误入气管，引起呛咳在胃管置入过程中，如果操作不当，胃管也可能误入气管，导致严重的并发症患者发生误吸时，会突然出现剧烈的咳嗽，咳嗽时可能伴有呼吸困难、面色青紫等表现长期的误吸还可能导致肺部感染，出现发热、咳痰等症状

3.流涎-患者由于吞咽困难，口腔内的唾液不能正常咽下，会出现流口水的现象这不仅影响患者的生活质量，也提示患者的吞咽功能存在严重问题在胃管置入时，口腔内过多的唾液可能会影响操作视野，增加操作的难度

四、治疗要点

1.原发病治疗-如果是脑血管意外引起的吞咽功能障碍，针对脑梗死患者，在时间窗内可能会进行溶栓治疗，以恢复脑部血流灌注，减轻神经损伤例如，对于发病在

4.5-6小时内的急性脑梗死患者，若无禁忌证，可使用阿替普酶进行溶栓脑出血患者则需要根据出血量和出血部位等情况，采取保守治疗（如控制血压、止血等）或手术治疗（如血肿清除术）对于头颈部肿瘤患者，根据肿瘤的分期、类型等，可能采取手术切除、放疗、化疗或综合治疗手段

2.吞咽功能训练-这是改善吞咽功能障碍的重要方法包括口腔肌肉训练，如让患者进行鼓腮、吹口哨、咀嚼口香糖等练习，以增强口腔肌肉的力量和协调性咽部肌肉训练可采用吞咽反射训练，如使用冰棉签刺激咽部，诱发吞咽反射还有吞咽姿势调整训练，例如，对于某些患者，采取低头吞咽的姿势可能有助于防止误吸，改善吞咽效果

3.胃管置入技术改进-在面对胃管置入困难的患者时，可采用导丝辅助置入法在胃管内插入导丝，增加胃管的硬度，便于操作但要注意导丝的插入深度，避免导丝穿出胃管损伤食管或胃黏膜还可以使用可视喉镜辅助胃管置入，通过喉镜可以清晰地看到咽部和食管的入口，提高胃管置入的准确性另外，对于一些特殊情况，如食管狭窄严重的患者，可能需要进行食管扩张后再置入胃管

五、实验室检查结果

1.影像学检查-头颅CT或MRI对于怀疑神经系统疾病引起吞咽功能障碍的患者，头颅CT或MRI检查非常重要例如，在脑血管意外患者中，CT可以快速判断是脑梗死还是脑出血，明确病变的部位和范围脑梗死在CT上早期可能表现为低密度影，随着时间推移，病灶会逐渐清晰;脑出血则表现为高密度影MRI对于脑干等部位的微小病变显示更为清晰，有助于明确吞咽中枢的病变情况-食管造影对于怀疑食管病变的患者，食管造影可以观察食管的形态、蠕动情况以及有无狭窄、梗阻等在头颈部肿瘤患者中，如果肿瘤侵犯食管，食管造影可能显示食管壁不规则增厚、管腔狭窄等表现同时，还可以观察到食管的蠕动是否减弱或消失，这有助于判断胃管置入的难度

2.血液检查-血常规如果患者存在感染，如肺部感染（误吸引起），白细胞计数可能升高，中性粒细胞比例增加对于头颈部肿瘤患者接受化疗后，血常规检查可以监测白细胞、红细胞、血小板等指标的变化，了解化疗对骨髓抑制的情况如果白细胞过低，患者容易发生感染，这也会影响到患者的吞咽功能恢复和胃管置入后的护理-生化检查检测肝肾功能、电解质等指标例如，患者长期不能正常进食，可能会出现电解质紊乱，如低钾血症低钾血症会影响肌肉的收缩功能，包括吞咽相关肌肉，进一步加重吞咽功能障碍肝肾功能异常可能影响药物代谢，在选择胃管置入相关药物（如局部麻醉药等）时需要考虑这些因素

六、护理诊断

1.吞咽障碍与神经系统疾病、头颈部肿瘤等有关，表现为患者进食和吞咽困难，影响营养摄入和胃管置入

2.有误吸的危险与吞咽功能障碍导致会厌功能不全有关，在进食、饮水及胃管置入过程中都有发生误吸的风险，可能导致肺部感染等严重并发症

3.营养失调低于机体需求量，与吞咽功能障碍无法正常进食有关患者不能通过口腔摄入足够的营养物质，需要通过胃管给予营养支持，但胃管置入困难又影响了这一途径的顺利进行

4.焦虑与疾病本身、对胃管置入操作的恐惧有关患者担心自己的病情，害怕胃管置入时的疼痛和不适，这种焦虑情绪会进一步影响吞咽功能和胃管置入的成功率

5.口腔黏膜受损的危险与患者不能正常吞咽唾液，口腔内长期处于潮湿状态有关止匕外，胃管置入过程中如果操作不当也可能损伤口腔黏膜

七、护理措施

1.胃管置入前护理-1心理护理-与患者进行充分的沟通，了解其对胃管置入的担忧和恐惧向患者解释胃管置入的目的、过程和可能出现的不适，让患者有心理准备例如，可以给患者讲述成功的案例，增强其信心对于焦虑情绪严重的患者，可以请已经成功置入胃管的患者进行现身说法，减轻患者的心理负担-2评估患者情况-全面评估患者的病情，包括吞咽功能的程度、意识状态、合作程度等查看患者的口腔、鼻腔情况，有无黏膜破损、炎症等，选择合适的胃管置入途径鼻腔或口腔如果患者鼻腔有息肉、鼻中隔偏曲等情况，可能不适合经鼻置入胃管，需要考虑经口置入同时一,还要评估患者的呼吸功能，因为胃管置入过程中可能会影响呼吸-3准备工作-准备好所需的胃管、导丝如果采用导丝辅助置入法、润滑剂、吸引装置等物品检查胃管的通畅性和完整性，确保胃管无破损、无堵塞选择合适型号的胃管，对于吞咽功能障碍胃管置入困难的患者，可能需要选择较细、质地柔软的胃管，以减少对咽部和食管的刺激

2.胃管置入中护理-

（1）操作技巧-如果采用导丝辅助置入法，要缓慢、轻柔地插入导丝，避免导丝弯曲或穿出胃管在置入胃管时，按照正常的解剖生理弯曲方向操作例如，当胃管通过咽部时，要顺势将胃管向下推送，同时观察患者的反应如果患者出现呛咳、呼吸困难等症状，可能是胃管误入气管，应立即停止操作，拔出胃管，待患者症状缓解后重新操作在使用可视喉镜辅助时，要熟练掌握喉镜的使用方法，准确找到食管入口，引导胃管顺利进入-

（2）病情观察-密切观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等特别是在胃管通过咽部和食管时，患者可能会因为刺激而出现心率加快、血压升高等生理反应同时，注意观察患者的面色、表情，如果患者出现痛苦面容、面色青紫等情况，要及时判断原因并采取相应措施

3.胃管置入后护理-

（1）固定胃管-妥善固定胃管，防止胃管移位或脱出可以采用胶布固定或使用胃管固定器固定的位置要合适，避免胃管对鼻腔或口腔黏膜造成过度压迫定期检查胃管的固定情况，尤其是在患者翻身、活动后2营养支持-根据患者的营养状况和医嘱，通过胃管给予合适的营养物质开始时可给予少量、缓慢的输注，观察患者的耐受情况如果患者出现恶心、呕吐、腹胀等不适，要调整输注速度或营养液的种类同时，要注意营养液的温度，避免过冷或过热对胃肠道造成刺激-3口腔护理-由于患者存在吞咽功能障碍，口腔内的细菌容易滋生每天要进行多次口腔护理，使用生理盐水或口腔护理液清洁口腔对于口腔黏膜有破损的患者，可根据情况使用药物进行涂抹，促进黏膜愈合在进行口腔护理时，要注意动作轻柔，避免损伤口腔黏膜-4并发症的预防和观察-密切观察患者有无误吸、胃管堵塞、胃管脱出等并发症如果患者出现咳嗽、咳痰加重，伴有发热等症状，可能是发生了误吸，应及时进行处理，如调整患者体位、吸痰等定期冲洗胃管，防止胃管堵塞如果发现胃管脱出，不要盲目重新插入，要评估患者的情况后再决定是否重新置入

八、案例分析一现病史患者男性，65岁，因“脑梗死致吞咽功能障碍2周，拟行胃管置入”入院患者2周前突发脑梗死，经当地医院治疗后病情稳定，但遗留有吞咽功能障碍患者在进食时表现为吞咽困难，固体食物完全不能咽下，液体食物需要分多次缓慢吞咽，且伴有呛咳在当地医院尝试。