科室院感存在问题原因分析及整改措施【6篇】

科室院感存在问题原因分析及整改措施【篇】6【篇一】科室院感存在问题原因分析及整改措施医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度1月15日下午，本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开医院感染管理委员会全体委员参加会议会上院感科向委员们汇报20xx年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施

（一）、存在的问题

1、管理组织与制度欠缺首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题

2、各项制度不全面医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺

3、科室布局部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要求

4、消毒隔离措施配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测

（二）、整改措施

1、加强领导的重视根据20xx年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上

2、建立健全并完善各项管理组织与制度建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的,做我制定的“；建立感染管理委员会一感染管理专职人员一感染管理小组三级网络，责任到人

3、感染管理小组的职责体现感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化

4、坚持继续教育学习积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导

5、全院各环节全程乱用、滥用原因分析检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识【篇五】科室院感存在问题原因分析及整改措施我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行现将自查情况汇报如下

一、完善管理体系，发挥体系作用

1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年年初重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组,完善了三级网络管理体系在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题

2、在感染管理委员会和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了相应的奖惩办法

二、医院感染监测方面我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法通过监测一控制一监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量

1、病历监测对院感病例采取随机调查模式（在院病历，防止漏报），真实了解我院的医院感染率的基线，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理,同时也是对管床医生的持续培训，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行

2、环境监测方面

①加大了监测范围和内容，去年转念对全院环境采样223份，合格211份，合格率为

94.6%重点科室手卫生采样34份，合格32份，合格率为94%对于不合格的者，及时查找原因并重新采样

3、对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案

三、加强医疗废弃物管理，规范相关制度按照近期相关卫生部门对我院医疗废物的专项检查结果，我院认真对照条例、管理办法开展了自查、自纠、整改

1、组织制度的建设有健全的医疗废物管理组织，有规章制度，工作职责，工作流程，有医疗废物流失，泄漏，扩散，意外事故时的应急预案，责任分工明确，有专人负责日常医疗废物的监管

2、硬件的配备，基本上符合医疗废物的安全管理要求有密闭的收集容器，有专用的运送工具，修建了新的医废暂存间，有紫外线消毒及上下水，能够有效的防止渗漏和遗漏按照执法大队的要求，对于部分不明确及不规范的指示与标识已经做了更换和调整

3、分类收集，能够严格区分损伤性，感染性，病理性，药物性，化学性医疗废物，已更换检验科的消毒高压蒸锅，对需要消毒灭菌处理的医废做到先消后转已经制作新的封口用标签，封口有注明产生地名称，类别，时间等

4、人员的培训，能够定期对全院的医务人员，包括隶属的下属单位进行医疗废物相关的法律法规，专业技术，安全防护，紧急处理等相关知识的培训和考核有培训资料和考核试卷

5、院内各科室能够每天按照规定的时间及路线及时将医疗废物收集，运送至暂存地，对于暂存处管理，有专人负责，有明显的各种警示标志，要养成随手关门的.习惯

6、能够按照医疗废物的安全管理要求，将医疗废物交与有资质的成都骨科医院进行集中处置，并签署了委托处置协议书,建立和规范了医疗废物的转移联单，有记录，有资料

7、严格按照卫生、环保等部门的相关规定，高度重视污水的排放工作认真按照国家相关标准规划、设置污水处理系统

四、加强传染病报送管理建立完善医院直报系统，做到报送及时、准确、规范健全了相关组织机构及规章制度，成立了由院长任组长的预防突发公共卫生事件领导小组及传染病防治领导小组，从院领导到传染病管理的相关人员，进行了具体的分工，做到了分工明确，相互配合，职责分明为规范传染病的管理，规定了全体医务人员必须进行传染病相关知识培训，对全院医务人员进行传染病相关知识定期培训严格执行了传染病疫情报告制度，报告疫情有专人负责对于突发公共卫生事件制订了处置予案，一旦发生突发公共卫生事件，由相关人员立即报告院传染病防治领导小组并采取相应的措施

1、人员学习不够，决定以后在每年定期培训学习的基础上适当增加；

2、制度还需进一步落实；

3、有关传染病管理的硬件条件还需进一步改善；

4、门诊日志项目不齐，现已按排重新印制

五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识

1、对在岗医务职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为97%；对医院护工及相关工作人员进行了医院感染知识培训

2、采取多种形式的感染知识的培训，定期进行无菌操作考核及院感知识考核，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识

六、存在问题

1、临床感染管理小组没有充分发挥其作用，科室院感管理工作落实不够

2、感染监测结果没有定期向临床科室反馈

3、部分临床科室医生对院内感染重视程度不够，对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送

4、医疗废弃物未做好有效封口，并贴上标签，标签内容有废物类别、生产日期、科室

5、部分医务人员对医疗废物的知识了解不够全面，未能引起重视，还需要继续加强相关的知识普及与培训

6、出入院登记本项目不齐，现已按相关要求实施电子化管理，完善相关项目【篇六】科室院感存在问题原因分析及整改措施按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力,保障人民群众的健康和生命安全院领导高度重视，院长亲自组织,抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点,有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展我院成立了院内感染管理小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展

二、认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题

（1）职工院内感染知识与控制意识浅薄

（2）部分科室消毒硬件配备不全

（3）院内感染控制制度不全面

（4）院内感染控制细节做得不够

（5）院内感染登记不全针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题

（1）建立组织明确职责，责任到人

（2）健全完善制度约束人

（3）安装紫外线灯管，配置消毒液等

（4）制定院内感染培训计划，提高职工思想意识

（5）开展室内室外卫生大清扫

（6）做好院内感染相关活动的登记工作等

三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度来规范医院有关人员的行为加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处

四、加强了消毒室的消毒管理工作医院领导非常重视消毒室的建设，为改善消毒条件，在医院资金紧张的情况下，又购置一台高压蒸汽灭菌器后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开二三区污染区、清洁区、无菌区三分开污物回收物与发放净物分开初洗与精洗分开未灭菌与已灭菌物品分开在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量

五、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作每半月检查一次,对发现的问题及时处理发现传染病人，要及时登记报告疫情有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率,大大降低了院内感染的可能性在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求

2、对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测

3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理

4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境

六、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，对抽查所发现的个别未毁形现象，给予严厉批评，并立即补做因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100%

七、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例、消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识提高我院预防、控制医院感染水平但由于我院的院内感染控制工作起步晚,还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不到位，有待今后不断完善和提高我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好科室院感存在问题原因分析及整改措施监督医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩【篇二】科室院感存在问题原因分析及整改措施通过对基层医疗机构医院感染管理存在问题的分析，提出了加强医院感染管理的一些切实可行的方法，包括强化医院感染意识，重视医院感染管理工作；完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化;提高人员素质等是基层医疗机构医院感染管理工作健康发展的关键医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，是保障医疗安全、提高医疗质量的重要保证该工作是一项长期而又艰巨的工作，它涉及面广、环节多、跨多学科，并贯穿于诊疗全过程医院感染管理就是针对在医疗、护理活动过程中不断出现的感染情况，运用有关理论和方法，总结医院感染发生的规律，为减少医院感染而进行的有组织、有计划的控制活动医院感染管理是医院管理的重要组成部分；是医疗质量不可缺少的重要内容要做好医院感染管理工作，最重要的是强化医院感染意识，重视医院感染管理工作；完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化；提高人员素质，只有这样才能切实将医院感染控制工作落到实处，从而保证医疗护理工作的顺利进行1基层医疗机构医院感染管理中存在的问题

1.1医院感染管理意识淡薄基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足［1］首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作一是，不重视医院感染硬件设备建设基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证,医源性感染隐患较大加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题二是，不重视专门的医院感染控制科的建设部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差［2］医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾

1.2医院感染监控不足首先，缺乏通用的医院感染监控标准现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显其次，缺乏对医院感染过程的监测医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反馈信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改

1.3医院感染管理人才缺乏基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差，既不能为医院提供医院感染防控的应急预案，也不能给全院医务人员提供相应培训,指导其进行正确防护部分医院清洁人员水平低、人手少、秩序混乱、卫生习惯也较差，医院感染性疾病传播大部分由外源性感染所致，极易造成医院感染2基层医疗机构医院感染管理的整改措施

2.1强化医院感染意识，重视医院感染管理工作首先，医院领导应从根本上重视医院感染的管理，将医院感染管理工作纳入医院的基础建设和医疗质量管理［3］其次，建立和完善基层医疗机构医院感染管理组织和规章制度［4］应成立医院感染管理的专门管理机构一一医院感染管理科，明确其职责和任务，配备专门的医院感染管理人员［5］o健全医院感染管理的各项制度如登记报告制度、反馈制度、各科医院感染管理制度、各种处置室的保洁监控制度，各种一次性用物的管理制度等，使医院感染管理工作制度化、规范化、并逐渐形成人人自觉遵守的常规第三，加强宣传教育工作和设备投入，医院必须大力宣传防范知识及其重要性，提高全体工作人员和病员的防感染意识，使医护人员在工作中严格执行规章制度，使病人及陪护工明确医院感染的危害性及预防方法，从而提高自我保护意识医院必须定期组织有关人员学习医院感染的来源、传播途径、易感人群等知识，强化他们对控制感染的认识同时，还要加大对基层医疗机构的设备投入，保证院内感染管理工作的正常开展［6］第四，严格无菌技术操作无菌技术是预防医院感染的重要环节，具有很强的科学性针对基层医疗机构有些人无菌观念淡薄，有违反无菌操作原则的现象发生的情况，首先从抓合格的仪表、衣帽整齐入手，跟班检查，并注重是否符合无菌操作程序，在紧急抢救情况下，医疗护理操作、处置是否均符合要求，从而加强医护人员无菌操作的管理，有效降低外源性感染的发生［7］

2.2完善监控网络，提高控制力度，使医院感染控制得以加强和规范化首先，建立监控网络各科室除主任、护士长外设监控医生、护士各一名，明确职责，督促检查消毒灭菌等各项制度的执行及医院感染病例的监测制定了各级工作职责和相应计划，做到组织落实、责任到人采用自我检测、逐级检测、反馈检测三级质量检测方法其次，加强微生物学监测，各科室每月对各科室物体表面、无菌物品、空气进行全面监测严格按照卫生部《医院感染管理规范》和《医院消毒技术规范》的要求，定期或随机对使用中的消毒液、紫外线灯等消毒灭菌器具进行抽样监测，认真做好监测记录，对不符合要求的立即更换，保证使用中的消毒液、紫外线灯等达到有效的消毒灭菌效果最后，作好重点监测，避免医院感染暴发先要监测好重点部门如感染性疾病科、血液净化中心、新生儿病房、呼吸科、神经外科、消毒供应中心等以上重点科室和部门，一旦发生医院感染，容易引起流行和暴发还应制订相应的预防控制医院感染标准，定期检查、督导和监测

2.3培养或引进人才，提高人员素质医院感染管理对于专业人才的素质要求很高，因此基层医疗机构要根据实际情况，切实加强院内感染知识的宣传教育和在职培训，要求全员参与，并针对不同层次人员和不同岗位的特点，有重点地进行医院感染专业知识和技能的培训，特别是要进一步强化医院感染专（兼）职人员的专业培训［8］专职医院感染管理人员的业务能力必须进一步提高，必须掌握或充分掌握以下学科领域的知识如微生物学、感染病学、流行病学、统计学、抗感染药物学等因此，要加强专职医院管理人员的业务培训，使其接受继续教育对现有医院感染专业人员可按照统一的教材与计划，采取短期培训和长期进修相结合的方法进行，经考核合格方可上岗或续岗同时应合理解决感染管理工作中的实际问题，吸引高层次的人才充实这支队伍3结语近年来医院感染问题已经引起社会的关注而基层医疗机构对控制医院感染问题不够重视，普遍存在因医院感染而延长病人的住院时间；增加了病人、家庭和国家的经济负担，造成了卫生资源的浪费；给病人增加了痛苦，甚至产生严重的后遗症或死亡，因此，加强基层医疗机构控制医院感染的意义重大，是提高医疗质量的重要条件，是提高医疗质量的保证基层医疗机构要从领导到基层的医护人员都重视医院感染管理，提高医院感染管理意识，降低医院感染率【篇三】科室院感存在问题原因分析及整改措施按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下

一、主要措施和已做到位的工作如下

（一）、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管，成立了医院感染管理办公室,临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展

（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实制定了医院感染管理各项规章制度（如医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况由于领导重视，各级职责明确，运转良好

（三）、加强对重点科室的院感管理工作对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、检验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改

（四）、抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料

（五）、对抗菌素的管理积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度合理使用抗生素同时加强药房监管力度，一月一点评，提升点评内涵及建设性意见，院感办与医务科收集总结后，一季度一分析并进行奖惩通报,及时将存在问题反馈科室，要求整改并落实力求门诊抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%,达到上级规定

（六）、一次性物品管理对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查

（七）、医疗废物管理医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，对全院4个科室治疗室进行改造，都有了独立的医疗废物处置间，添置了必要的医疗废物装置，如医疗废物桶、各种型号专用医疗废物袋、利器盒等使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位，与处置单位人员交接、双签名制度

二、通过自查我们还存在诸多问题

（一）、职工院内感染知识与控制意识浅薄

（二）、医务人员手卫生依从性差

（三）、抗菌素使用不规范

（四）、消毒隔离细节做得不够

（五）、医护人员对院感病例上报不积极（有漏报现象）

（六）、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够

（七）、手术室、产房布局与流程不够合理,消毒供应室硬件配备不全（无清洗间）

三、针对医院存在的问题，制定整改措施

（一）、加强医务人员院感知识培训及考核，使每个职工都能对院感防控知识有较高的认识，自觉参与院感防控，自觉遵守各项操作规程不参加培训及考核不及格者给予经济处罚整理好相应的痕迹资料

（二）、大力倡导手卫生，提高医务人员手卫生依从性和正确率，每周到临床科室督促手卫生执行情况，医院感染,“手”当其冲把每个洗手池都贴有醒目“七步洗手法”示意图，配备了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等

（三）、加大抗菌素管理力度，继续开展抗菌药物临床应用专项整治工作，要求临床医生严格掌握用药指针，落实处方点评及干预，一月一总结一通报一处罚，情节轻微者批评教育，严重者扣除当月部分绩效工资，力求住院患者抗菌素使用不超过60%,门诊抗菌素使用不超过20%,急诊抗菌素使用不超过40%

（四）、加强监督消毒隔离制度的落实，各类物品的消毒方法符合要求，紫外线消毒要有执行、有记录，“84”消毒液每日更换、戊二醛每周更换并记录，为加强消毒效果监测，院感办配备了消毒液浓度测试卡和紫外线浓度测试卡不定时到临床科室对使用中的消毒液浓度、紫外线灯管强度进行监测

（五）、对院感漏报情况加强管理，个别医生心存顾虑,今后要加强对临床医生进行医院感染诊断知识培训，院感科不定时到各临床科室检查病历，引导临床医生对病例上报有正确认识和积极的态度经常性到病案室翻阅病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求

（六）、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置方法，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全

（七）、新大楼建设将按院感防控要求对重点科室（手术室、产房等）的布局与流程将进一步规范，消毒供应室有良好的清洗及消毒环节，保证消毒灭菌效果由于医院条件有限，医院感染管理工作还存在很多不足，在这次自查中将不断地自纠、整改、完善在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好【篇四】科室院感存在问题原因分析及整改措施我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在县卫生局的领导下，于20XX年10月11日至20XX年10月25日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序,为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下

一、自查结果医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下

1.成立了XX县人民医院医院感染管理委员会及XX县人民医院医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级网:即医院感染管理委员会…医院感染管理科…各科室医院感染管理负责人（医师）和环境消毒监测护士建设

2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记

3.加强对重点部门、重点科室，如治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料

5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会

6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录原因分析医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足

2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责,有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患原因分析我院的传染病楼尚未竣工投入使

3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现。