城关卫生院肺炎支原体肺炎重症病例个案调查表

城关卫生院肺炎支原体肺炎重症病例个案调查表

一、基本信息和既往史

（一）基本信息

1.姓名

1.1家长姓名（若是儿童，请填写）2,性别口男□女3,年龄□□岁

3.1月龄□□月（1-12个月）

4.职业

5.民族族6,身高cm体重―kg«2岁婴幼儿和孕妇不需登记）

7.学校名称班级

9.现住址

10.联系人

11.联系电话

（二）住院日期和诊断（住院病例填写）

1.入院日期□□年□□月口□日

2.本次入院临床诊断:____________________________________________________________________________

（三）既往史L有无下述基础疾病

1.1慢性肺部疾病口是口否口不清楚如果是，口哮喘口慢性支气管炎口肺气肿口慢性阻塞性肺疾病口阻塞性唾眠呼吸暂停综合征口其他（请填写疾病名称）

1.2心血管疾病口是口否口不清楚如果是，口高血压口冠心病口其他（请填写疾病名称）

1.3代谢性疾病口是口否口不清楚如果是，口糖尿病（请选择糖尿病类型口1型口2型口不清楚）口高脂血症口其他（请填写疾病名称）I4慢性肾脏疾病口是口否口不清楚；如果是，请填写疾病名称II5慢性肝脏疾病口是口否口不清楚；如果是，请填写疾病名称III癌症/肿瘤口是口否口不清楚；如果是，请填写疾病名称IV7发病时处于免疫抑制状态（如HIV/AIDS,糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况）口是口否口不清楚；如果是，请列出

1.8是否有其他系统疾病口是口否口不清楚□其他疾病］_________________________________□其他疾病2_________________________________□其他疾病3_________________________________

2.过去一年是否接种过肺炎链球菌疫苗？口是口否口不清楚

二、临床表现、治疗、并发症与转归是否为口难治性肺炎支原体肺炎口大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎

（一）主要临床表现患者发病后是否出现过下述症状或体征

1.发热口是□否口不清楚请详述本次发病后的最高体温℃

2.咽痛口是口否口不清楚

3.咳嗽口是口否口不清楚

4.气短或呼吸困难口是口否口不清楚

5.气促口是口否口不清楚请详述本次发病后观察到的呼吸频率最高值为次/分钟6•肺部听诊异常口是口否口不清楚如果是，口异常呼吸音口干啰音口湿啰音口捻发音□小水泡音口其他（请详述）

7.X线表现为肺部以下（第项）仅岁及以下婴幼儿患者填写,岁以上儿童和成人跳至第

（二）部分8-12558,拒食或呛奶口是口否口不清楚

9.严重呕吐口是口否口不清楚

10.抽搐口是口否口不清楚

11.嗜睡或昏迷口是口否口不清楚

12.胸壁凹陷或平静时喘鸣口是口否口不清楚

（二）治疗

1.使用抗生素种类和天数抗生素种类天数

2.是否使用糖皮质激素治疗？口是口否

3.收治ICU口是口否

（三）并发症□有口无（跳至第

（四）部分）口不清楚

1.肺内并发症口塑形性支气管炎NP口肺栓塞PE口胸腔积液口坏死性肺炎（NP）口支气管哮喘急性发作

2.肺外并发症口神经系统受累口循环系统受累口血液系统受累口皮肤黏膜损害口其他表现—

3.呼吸衰竭口是口否

4.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）口是口否

5.心力衰竭口是口否

6.肾功能不全口是口否

7.肝功能不全口是口否

8.弥散性血管内凝血（DIC）口是口否9,感染中毒性休克口是口否

10.其他1_______________________________________________

（四）出院日期和诊断

1.出院日期□□年□□月口□日

2.主要出院诊断

3.疾病转归口治愈口好转口未愈□死亡

3.1如果死亡，死亡日期口口口□年□□月口口日填报单位填报人填报时间:月口口日□口口□年口口。