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医疗赔偿协议书(篇)15医疗赔偿协议书1甲方身份证号乙方身份证号甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上,就20—年11月3日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议
一、甲方致乙方腿部之损伤,经德广医院治疗,现已出院甲方须承担截止20—年n月18日前的全部住院治疗费、医药费,合计为
8732.00元(大写捌仟柒佰叁拾贰元整)
二、甲方在本协议签订之日,须一次性向乙方支付医疗费等
17000.00元(大写壹万柒仟元正)
三、乙方自行承担20—年11月18日出院后的医疗费等一切费用
四、乙方收到甲方的上述费用后,不得再追究甲方任何责任;不得以赔偿务工费、后续治疗发生其它并发症费用等,再次向甲方索要补偿;不得以任何理由纠缠甲方
五、双方如有违约,违约方须向对方支付违约金5万元(大写伍万元整)一日在甲方处治疗甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行第一条本协议相关数据如下某市200_年度职工平均工资元某市200_年度城镇居民平均生活费元某市城镇居民最低生活保障金元第二条赔偿项目及计算方法第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效甲方乙方代表代表:日期日期医疗赔偿协议书8甲方身份证乙方身份证甲乙双方均同意的前提下,并且本着友好的协商的原则,根据中国的合同法以及医疗事故处理条例,以及北京市的相关规则制度,就赔偿事宜作如下协议
1、双方对于此次协议签订的内容完全了解,也知道此份协议所存在的风险,乙方愿意放弃对于甲方责任权利的追究,本协议是甲乙方真实思想的阐述,不存在任何表述上的纠纷
2、甲方会向乙方承担医疗费用以及误工费,护理费和交通费,住宿费和伙食补助费,另外还包括必要的营养费以及赔偿金,被抚养人的生活费用以及后期的治疗费用等各项费用总计人民币元
3、此份协议在生效之后,乙方愿意放弃对于赔偿差额权利的责任追究
4、乙方自愿放弃此次纠纷所享有的诉讼权利
5、本协议一式两份,甲方乙方各持有一份
6、此份协议在甲乙双方签字或签章即日起生效甲方年月日乙方年月日医疗赔偿协议书9甲方乙方甲、乙双方就于20_年5月13日发生的医疗过错事故赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议
一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等;共计人民币万元(大写元整)
二、乙方指定—银行帐号为接受本次医疗过错赔偿损失的帐户,甲方的赔偿款项到达乙方指定帐户,视为乙方己收取该赔偿款,乙方收取上述费用后,本医疗过错事故造成乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不得再向甲方、相关人员及单位主张任何权利甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关
三、乙方收取赔偿款项后,甲、乙双方再无任何纠纷,甲方不得再追究乙方任何责任乙方不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,本医疗纠纷一次性终结,双方别无纠葛
四、乙方收取赔偿款项后,乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等),并保证不再追究甲方及相关人员的相关责任
五、本协议条款内容是甲、乙双方在公平、自愿原则下共同商定,是甲、乙双方真实的意思表示,不存在任何重大误解或显示公平等情形
六、签本协议后,甲、乙双方保证不反悔,甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕,互不追究法律责任
七、本协议自双方签字并按手印后生效
八、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力甲方(签字)乙方(签字)日期日期医疗赔偿协议书10甲方—旅行社(具体写明地址、法人、电话)乙方受伤者(具体写姓名、性别、出生年月日、民族、职业、地址、身份证号、电话)—年—月—日在—游玩时,不慎将右脚肌健受伤,现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议
1、乙方在—(景点当地)医疗费由甲方承担;
2、甲方一次性补偿乙方误工费;如10天_20元=200元整;
3、甲方一次性支付治疗费(换药费)如100元整
4、本协议得双方签字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,此事一次性终结,双方别无纠葛
5、本协议得双方签字生效甲方乙方见证人年月日医疗赔偿协议书11甲方乙方身份证号基于甲乙双方确定的事实,本着友好协商的原则,共同协商,根据《中华人民共和国合同法》、《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及—市的有关法规、规章,就赔偿事宜达成如下协议第
一、双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此声明;第
二、甲方给付乙方医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项费用共计人民币元;第
三、本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;第
四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的诉讼权利第
五、本协议一式两份,双方各持一份;第
六、本协议自双方签字或盖章之日起生效甲方乙方年—月—日年—月—日医疗赔偿协议书12甲方—医院乙方(患者或其家属)鉴于患者—曾于一年一月一日至一年—月_日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行第一条补偿项目及计算方法;甲方同意向乙方补偿下述款项医疗费交通费住院伙食补助费残疾赔偿金死亡赔偿金后续治疗费残疾辅助器具费精神损害赔偿金其他第二条甲方同意于本协议生效后一日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第一条规定的款项;第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据;第四条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效甲方乙方年月日年月日医疗赔偿协议书13医疗事故赔偿协议书范本格式甲方(医疗机构)乙方(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议
一、患者基本情况姓名年龄性别身份证号住院号疾病诊断治疗结果
二、方共同认定的医疗事故等级
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费元;
2、误工费元;
3、住院伙食补助费元;
4、陪护费元;
5、残疾生活补助费元;
6、残疾用具费元;
7、丧葬费元;
8、被抚养人生活费元;
9、交通费元;1籍贯住址
10、住宿费元;
11、精神损害抚慰金元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费元(不超过2人)合计元
五、偿款给付时间
六、违约责任
七、其他
1、出院处理
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效甲方乙方代理人代理人日期日期见证人日期注具体条款根据不同情况可以增减2医疗赔偿协议书14甲方(医疗机构)乙方(患者方)甲乙双方经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议
一、患者基本情况姓名:年龄性别籍贯住址身份证号住院号疾病诊断治疗结果:_______________________________O
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级O
三、医疗事故原因O
四、赔偿数额
1、医疗费元;
六、本协议自签订之日起生效本协议一式两份,甲乙双方各执一份甲方(签字)乙方(签字)证明人(签字)20—年n月19日医疗赔偿协议书2甲方:(医疗机构)乙方:(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议
一、患者基本情况姓名年龄性别籍贯住址身份证号住院号疾病诊断
2、误工费元;
3、住院伙食补助费元;
4、陪护费元;
5、残疾生活补助费元;
6、残疾用具费元;
7、丧葬费元;
8、被抚养人生活费元;
9、交通费元;
10、住宿费元;
11、精神损害抚慰金元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费元(不超过人);合计元
五、赔偿款给付时间O
六、违约责任O
七、其他
八、本协议一式两份,经双方签字或盖章后生效甲方乙方代理人代理人日期医疗赔偿协议书15甲方(医方)住址乙方(患方)身份证号住址_______________________患者基本情况患者于年月日因“”到甲方看病,甲方以“收治入院,O甲乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,双方就该争议自愿达成如下补偿协议
一、甲方同意乙方要求,不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下,自行协商解决
二、甲方同意乙方要求,一次性补偿乙方各类费用共计人民币元该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用
三、补偿款支付时间及方式,甲方在年月日前以现金方式一次性付清乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,且不得以本协议作为其主张权利的依据
五、甲、乙双方确认,本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效协议文本一式三份甲乙双方各执一份,两份协议书具有同等法律效力甲方__________________乙方__________________见证人__________________年月日治疗结果
二、双方共同认定的医疗事故等级
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费元;
2、误工费元;
3、住院伙食补助费元;
4、陪护费元;
5、残疾生活补助费元;
6、残疾用具费元;
7、丧葬费元;
8、被抚养人生活费元;
9、交通费元;
10、住宿费元;
11、精神损害抚慰金元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费元(不超过2人)合计元
五、偿款给付时间
六、违约责任
七、其他
1、出院处理
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效甲方乙方代理人代理人日期日期见证人日期20_年_月_日医疗赔偿协议书3甲方,性别,民族,年月日出生,职业,现住,身份证号码,联系电话乙方,性别,民族,年月日出生,职业,现住,身份证号码,联系电话(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)年月日晚上点,甲方因,致使乙方受伤,后乙方在一医院治疗甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币元(大写元整)给乙方
二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任(或写明不在追究、放弃)
三、年后,乙方—不再因此事追究甲方的任何责任
四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效甲方乙方见证人年月日医疗赔偿协议书4甲方乙方身份证号基于甲乙双方确定的事实,本着友好协商的原则,共同协商,根据《民法典》、《医疗事故处理条例》《民法典》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及—市的有关法规、规章,就赔偿事宜达成如下协议第
一、双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此声明;第
二、甲方给付乙方医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项费用共计人民币元;第
三、本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;第
四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的诉讼权利第
五、本协议一式两份,双方各持一份;第
六、本协议自双方签字或盖章之日起生效甲方乙方年—月—日年—月—日医疗赔偿协议书5医疗赔偿协议书甲方—乙方—,一年—月—日,乙方在雇主甲方承包的—市一工地内受伤,导致其左足跖附关节脱位,左足跖附关节诸骨多发骨折的后果,现经—律师事务所——律师的调解,甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下,达成如下协议:
1、赔偿金额乙方住院期间,医疗费及二次手术费已由甲方支付,并由甲方家属护理乙方现甲方向乙方支付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计元(一万一仟元整)
2、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额及追加款项的权利
3、付款期限于该协议签订当日一次性付清
4、甲方按本协议赔付过乙方后,乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利
5、本协议一式两份,自双方签字后生效甲方乙方一年—月—日医疗赔偿协议书6甲方李法定代理人李身份证号乙方王法定代理人王身份证号事件经过李一与王—系同学20_年—月—日活动课期间,王_、李与老师打羽毛球时,王—的羽毛球拍与李—面部发生碰撞,导致李_两颗门牙受伤(具体伤情见20—年—月—日的医院门诊病历说明)现王—与李一的‘法定代理人针对本次事件,就赔偿事宜,一致同意协商解决协商结果
一、乙方向甲方支付赔偿款共计一万元整(小写—元)本协议签订之日乙方支付甲方—万元,年月日前乙方支付甲方壹万元,年月日前乙方支付甲方壹万元
二、甲方与学校之间以及学校为学生投保的相关保险等事宜由甲方另行处理,乙方对此无异议
三、本协议自双方签字、捺印之日起生效
四、甲乙双方签署本协议,本次事件便告终结,双方再无纠纷
五、签署本协议时,甲乙双方已经完全了解该协议的内容,具备完全的行为能力,不存在被胁迫、欺诈、重大误解的情形
六、本协议约定内容均采用打印文本,除签字部分外,涂改、书写均无效
七、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力
八、本条款以下无正文甲方乙方法定代理人法定代理人签订日期签订日期医疗赔偿协议书7甲方医院乙方_________________风险告知解决医疗事故争议、医疗纠纷的三条途径一是医、患两方自行协商解决(鼓励按此方式解决),由患者本人、患者死亡的其法定第一继承人或者他们的书面委托人向医方(医方代表应是经治医师、经治科室主任、该机构医务部门人员)提出处理意见并说明相关理由,医方同意的协商完成;医方不同意的可以提出医方处理意见并说明理由,患方同意的协商完成;患方不同意的可以提出新的处理意见并说明理由期间医、患方均有权提出不同意继续协商,宣布协商不成,另一方可以按其他二条途径处理二是按前款申请医疗事故争议处理三是直接向人民法院提起诉讼鉴于患者曾于年月日至年月。