预防接种通知书、预检登记

1.儿童出生史

①早产

②足月顺产

③难产

④剖腹产

⑤不详

2.既往重大病史

①有（病名；发病时间;是/否痊愈）

②无

3.既往过敏史

（1）药物过敏史

①有（药物名称;反应情况:）

②无

（2）疫苗过敏史

①有（疫苗名称;反应情况;）

②无

（3）其它过敏史

①有（过敏物质；反应情况;）

②无

4.家庭病史

①有（病名；发病时间；目前状况;）

②无

5.目前健康状况

（1）有无发热

①有（已发热天；原因体温℃；测量时间）

②无

（2）有无腹泻

①有（已腹泻天；次/天）

②无

（3）有无其它疾病

①有（病名）

②无

（4）是否服用免疫抑制药物

①有（药物名称）

②无

6.接种单位是否已告知所接种疫苗品种、作用、禁忌、可能出现的不良反应以及注意事项:

①是

②否

1.认真检查家长（监护人）填写的内容；

2.再次询问家长（监护人）目前儿童健康状况以及是否有预防接种禁忌等情况；

3.对一般状况较差或家长（监护人）、预检人员认为异常的儿童进行体检；

①体温:℃；

②脉搏次/分；

③血压Kpa；

④其它检查结果_________________________________________________________________

4.预防接种单位意见（请在所选选项后的括号内打“Y”，并在横线上填写具体内容）

（1）未发现HPV疫苗接种禁忌症，可接种；

（2）因应暂缓接种；

（3）因不能接种预检人员签字日期。