门诊化疗知情同意书

解比7为逖淳杭州市第一人民医院Hangzhou FirstPeoples Hos门诊化疗知情同意书姓名性别年龄科别尊敬的患者或（和）家属:您好！现就患者本次拟行治疗的相关事项向您方告知如下目前主要病情诊断________________拟行治疗指征________________替代医疗方案

1.外科手术治疗

2.肿瘤免疫治疗等

3.其他_______________建议拟行治疗方式____________________________________________________治疗中、治疗后可能出现的意外和并发症患者因病情需要需进行化疗但化疗可能引起以下毒副反应及相关的并发症在化疗的同时及化疗后医生将尽可能预防和妥善处理这些毒副反应和并发症，但仍须与患者和/或被授权人说明情况并获得同意

1、消化道反应食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、粘膜反应和便秘等

2、骨髓抑制白细胞、血红蛋白、血小板减少，进而引起严重感染、出血、严重危及生命

3、肝、肾功能损伤血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清胆红素升高；血肌酎升高，蛋白尿、血尿，严重者可出现少尿、无尿、急性肾功能衰竭，危及生命

4、皮肤毒性；脱发、皮肤色素沉着，角化过度及皮疹等医

5、心脏毒性窦性心动过速、心律失常、传导阻滞、心电图ST段下降、T波低平、心力衰竭等，严重者危师告及生命知

6、神经毒性腱反射减低、消失、肢端麻木、疼痛、肌无力、肌萎缩、自主神经病变、颅神经损害器质性脑病等

7、免疫功能下降

8、药物过敏反应

9、由于化疗药物的特殊性，以及病人反复接受化疗，血管情况差等原因，在化疗过程中可能出现静脉炎或局部渗出、局部组织红肿、坏死、疤痕形成、功能障碍等并发症

10、疗效不佳化疗后仍存在肿瘤进展、复发、转移可能

11、远期可能引起相关肿瘤发生率增高等

12、其他不可预料的毒副反应我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息经治医师签字_______________签字时间_____年—月—日—时一分上述病情诊断、治疗方案、医疗风险及替代医疗方案等内容，我已充分知晓并理解，经慎重考虑，选择如下患方意见（二选一）患者

1、我________（填写“向意”）医生为患者实施上述拟行治疗（而非替代医疗方案），并愿意承担疾病本身、及委个人体质特异或现有医疗技术局限等所致的并发症、医疗意外等上述风险托代患者（代理人）签名___________与患者的关系_________签名时间一年—月—日—时—分理人

2、我________（填写“拒绝”）医生为患者实施上述拟行治疗，并愿意承担因此可能带来的一切不利后果意患者（代理人）签名_____________与患者的关系__________签名时间一年—月—日—时—分见备如果患方拒绝签署意见或签名，请医生在此处予以说明注。