申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书改

合水县申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书附件:.乡镇（街道）村（社区）救助类别

1.□城市低保口农村低保口城市生活困难补助口农村生活困难补助口城市低收入口农村低收入口农村五保家庭基本情况

2.家庭成员基本信息与申请人（持证人）关系姓名身份证号家庭居住地址户籍所在地法定赡养（指晚辈亲属对长辈亲属的照顾义务）、抚养（指长辈对晚辈亲属的照顾义务）、扶养义务人（指同辈亲属之间的供养义务，比如夫妻、姊妹之间的扶养义务）基本信息与申请人（持证人）关系姓名身份证号家庭居住地址户籍所在地家庭收入信息

3.■现在就业所获收入就业者姓名__________就业单位______________月工资及奖金、津贴—____元就业者姓名—____就业单位______________月工资及奖金、津贴—____元就业者姓名—____就业单位______________月工资及奖金、津贴—____元■经营净收入经营者姓名经营类型平均每月收益元经营者姓名经营类型平均每月收益元■退休金领取人姓名退休类型（病退、内退）平均每月领取元领取人姓名__________退休类型（病退、内退）平均每月领取_____________元■养老保险金领取人姓名___________原工作单位______________平均每月领取______________元领取人姓名__________原工作单位______________平均每月领取______________元■失业保险金领取人姓名原工作单位平均每月领取元■获得赡养、扶养、抚养费平均每月元■遗属生活补助费平均每月元■农村农副业收入家庭上年总收入元（其中农业元，副业元）■村集体分红等收入家庭上一年总计收入元■其它需要登记的收入（粮食直补、退耕还林等转移支付收入）家庭财产信息

4.■现金元■股票总市值元账户持有人姓名_______________总市值元账户持有人姓名_______________■基金等有价证券总市值元账户持有人姓名_______________总市值元账户持有人姓名■银行储蓄金额元户名银行名称银行账号金额元户名银行名称银行账号■公积金缴存人姓名余额元缴存人姓名余额元■房产产权人姓名面积平方米口自住口商用口出租（每月收益元）产权人姓名面积平方米口自住口商用口出租（每月收益元）■车辆行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元■商业保险保险名称被保险人姓名每月缴纳保险费用元保险名称被保险人姓名每月缴纳保险费用元■其它需要登记的贵重财产及价值________________________________________________________________声明及授权

5.声明书（授权书）本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实如有不实，愿停止申请或停止享受社会救助，自告知书送达之日起个月内不具备该项社会救助申请资格，并承担相应法律责任24上述资料如有变动，本人或本人家庭成员应在每年月、月的日向县社会救助工作管理局主动报告5117T1县社会救助工作管理局向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本人家庭财产和家庭收入状况本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给县社会救助工作管理局特此声明声明人（家庭成员）签字L（指模

2.（指模

3._____________（指模

4.____________（指模______（指模_____（指模

5._______

6._______入户核对工作人员签字

1.

2.年月日备注家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需由本人按指模。