母婴保健技术服务执业许可申请书医疗保健机构简况

母婴保健技术服务执业许可申请书■、医疗保健机构简况机构名称市区街道社区卫生服务中心机构评审批准等级/级/等XX XX XX所有制形式

（1）全民

（2）集体

（3）私人

（4）中外合资合作

（5）其他刑国

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属

（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

（4）省辖市区、承也辖市属

（5）县（旗）属

（6）街道办事处属

（7）乡镇属

（8）村属

（9）其他主管单位名称xx区卫生健康局服务对象

（1）社会

（2）内部

（3）境外人员

（4）社会+境外人员电话传真邮政编码12345665432132000法定姓名张性别男□女主要姓名李性别□男初女XX MXX代表人出生年月年月日专业外科负责出生年月年月日专业妇科XX xx XXXX人职务科长职称主任医师身份证号码3325xxxxxx机构地址市区街道路号XX XX XXXXXX服务方式口社区母婴保健门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数张M10申请技术服务项目口遗传病诊断□产前诊断口产前筛查□婚前医学检查助产技术M结扎手术终止妊娠手术00职务院长耿称主任医师身份证号码3326xxxxxx

二、科室设置情况表（请在口中划）J”代码诊疗科目备注

006.内科

001.妇女保健科

001.01青春期保健

007.外科

001.02围产期保健

001.03更年期保健□

08.眼科□

01.04妇女心理行为□

01.05妇女营养□

09.耳鼻咽□

01.06女职工执业保健喉科□

01.07其他

002.儿童保健科□

05.10小儿遗传病

002.01集体儿童保健□

05.11小儿免疫也

02.02儿童生长发育

005.12小儿营养不良性疾病防治[

302.03儿童营养□

05.13其他□

02.04儿童心理行为

002.05儿童五官保健□

11.皮肤科□

02.06儿童康复□

12.精神科□

02.07其他□

13.传染科□

03.婚检专科□

03.01男性婚检

014.麻醉科（手术室）□

03.02女性婚检

015.医学检验科

004.妇产科

015.01常规检查

004.01妇科口

15.02生化检查

004.02产科分子检查

015.03内分泌检查

1304.03计划生育E

115.04临床检查

004.04内分泌□

15.05遗传检查细胞检查

004.05生殖健康□

04.06其他□

15.06其他

005.儿科□

16.病理科□

05.01新生儿急救□

05.02小儿传染病

017.医学影像科

005.03小儿消化

017.01X线诊断专业也

05.04小儿呼吸

017.02超声诊断专业□

05.05小儿心脏病

017.03心电诊断专业□

05.06小儿肾病□

17.04脑电及脑血流图诊断专业□

05.07小儿血液病□

17.05神经肌肉电图专业□

05.08小儿神经病学□

17.06其他□

05.09小儿内分泌

018.中医科□

19.其他

三、人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数12210220（请空格内填写人数）妇女主任医师副主任医师主治医师医师医土保健科11231儿童主任医师副主任医师主治医师医师医土保健科11221婚检主任医师副主任医师主治医师医师医土女男女男女男女男女男专科000000000主任医师副主任医师主治医师医师医土助产士妇产科334505主任医师副主任医师主治医师医师医土儿科11151主任医师副主任医师主治医师医师医土遗传科室00000主任医师副主任医师主治医师医师医土泌尿专科00000主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员检当曳科12655主任技师副主任技师主管技师技师技术员医技科室13333主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理专业1366100

四、母婴保健技术服务仪器设备情况（请空格内填写数量）婚前医学检查设备产前诊断、遗传病诊断设备

（1）妇科检查台、检查床2

（1）B型超声诊断仪12

（2）男、女婚检常规器械

（2）普通双目、三筒研究显微镜

（3）听诊器、血压、体重计6

（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱1

（4）化验和X光机辅助设备6

（4）普通电冰箱、普通离心机

（5）其他

（5）自动纯水蒸储器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备2

（6）超净工作台

（1）手术床、器械台、柜5

（7）大容量普通、台式高速离心机

（2）负压吸引器、冲洗设备5

（8）低温电冰箱、恒温水浴箱设

（3）照明灯、紫外线消毒灯10

（9）低压、高压电泳仪备

（4）常用消毒药品或制剂

（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器项目

（5）必备抢救设施及物品

（11）普通天平、分析天平名称

（6）手术包

（12）PCR热循环仪、液体混合器

（7）供血、配血、输血设备

（13）磁力加热搅拌器、酚蒸偏器

（8）供氧、抢救监护设备

（14）三用紫外分析仪

（9）消毒设施（高压灭菌锅）

（15）紫外分光、荧光分光光度计

（10）有关检验等辅助设施

（16）酶标仪、同位素检测仪

（11）转送危、重病人设备

（17）其他注栏目不够请另附页。