南阳理工学院学生及家庭情况调查表

附表:院（系）专业年级:南阳理工学院学生及家庭情况调查表姓名性别出生年月民族学生身份证号政治入学前口城镇口农村本码面貌户口人基家庭人口毕业个人特长本数学校情况烈士或优抚对孤残口是口否单亲口是口否口是口否象子女家庭详细通讯地址通讯邮政编码联系电话（区号）一信息与学生关年收入姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况系（元）家庭成员情况家庭人均年收入________（元）学生本学年已获资助情况_______________________________影响O家庭家庭遭受自然灾害情况__________________家庭遭受突发意外事件_____________________O O经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况______________________________________________状况O有关家庭成员失业情况____________________家庭欠债情况_______________________________O O信息其他情况________________________________________________________________O经办人签字学生学生家庭所签学生家长在地乡镇或单位名称章本人或监街道民政部（加盖公章）护人门_________年—月—II民政详细通讯地址部门邮政编码联系电话（区号）一信息注本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用可复印请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。