初级中学、小学和幼儿园教师资格认定

初级中学、小学和幼儿园教师资格认定体检表第号姓名性别婚否民族身份半身出生年月证号脱帽工作户籍最高学历止面单位所在地相片申请现住所及资格通讯地址种类既往病史（须明确标明肝炎、结核、皮肤病、性传播疾病、精神病、其他，并受检者确认签字）受检者签名家族病史右右矫正视力医师意见五视力辨色力左左眼右其他砂眼左眼疾官右公尺耳听力耳疾左公尺鼻及鼻窦鼻嗅觉科疾病咽喉唇腭口吃缺齿龈齿齿槽脓漏齿其他签字身高cm胸围cm医师意见皮肤体重呼吸差cmkg外淋巴甲状腺脊柱四肢关节平n庶足泌尿生殖器肛门科疝其他签字医师意见血压毫米汞柱脉搏发育及营养状神经及精神况肺及呼吸道心脏及血管肝内科腹部器官牌其他签字淋球菌滴虫认定幼儿园教师资格外阴阴道假丝酵母菌（念球人员必填梅毒螺旋体菌）贴肝功能化验单化验检查化验员（签章）胸部爱克斯线透视医师（签章）其他检查认定学科建议不宜认定体检标准中第二部分第口口，口口条体检医院盖章所列相关学科检查结论体检结论（L合格，

2.学科受限，

3.不合格）负责医师（签章）年月日。