费 用 索 赔 申 请 表

费用索赔申请表工程名称编号致芦山县城乡规划建设和住房保障局:由于工程项目取消，给我施工单位造成损失，我方提出索赔索赔情况说明由我公司承建的公共厕所项目，于年月日开工，大量施工材料进场，基础开挖完毕，已浇筑基础混凝土因政府原因该项目取消在停止该项目实施后，由业主与施工单位协商，业主对施工单位造成的损失进行赔偿现将该项目开工前和施工过程中具体损失内容和清单费用呈报给业主，请业主审批详细费用详见附件附件、索赔金额计算表

1、证明材料

2、已施工工程量清单3承包单位（公章）项目负责人年月曰监理单位监理工程师年月日建设单位负责人年月日本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。