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胸痹心绞痛中医特色病症管理方案一.病名概念心绞痛是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,在此基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的暂时的缺血缺氧的临床综合症其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧,常发生于劳力负荷增加时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失二.诊断一诊断名称中医胸痹、心痛西医冠心病心绞痛-中医诊断依据.病名诊断1主症胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息不得卧兼证心悸不宁,气短喘促,头晕目眩,遇劳则甚,肢体沉重,痰多,纳呆便澹,畏寒肢冷,面色苍白等.证候诊断2气阴两虚心血瘀阻1辨证要点胸闷隐痛,口干,心慌气短,倦怠懒言,劳累后加重舌质红少苔,或见舌质紫暗,脉沉细或结代胸阳不振,痰瘀互结2辨证要点胸闷气短,胸痛彻背,遇寒发作,四肢欠温,舌质紫暗苔白,脉沉细或脉微细痰浊壅盛,心脉痹阻3辨证要点胸中沉闷而痛,或痛引肩背,形体肥胖,或咳嗽痰多,大便不实,舌质暗苔厚腻,脉滑心气虚弱,血脉瘀滞4辨证要点胸部刺痛,多因劳累发作,乏力气短,舌体胖大或有齿痕,舌质暗,苔白,脉沉细无力肝气郁结,心血瘀阻5辨证要点胸部胀痛,多因情绪变化发作,善叹息,舌质紫暗,脉弦三西医诊断依据稳定性心绞痛是在冠脉狭窄的基础上,由于心脏负荷的增加,冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征【临床主要表现】症状多数的情况下,劳力诱发的心绞痛常在同一“心率义收缩压’的水平上发生,以发作性胸痛为主要症状有以下特点部位在胸骨后中下段或心前区,手掌大小,可放射到左肩、左臂内侧1或颈部性质为压迫性、紧迫性或烧灼性的常伴有濒死的恐惧感2诱因体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发3持续时间疼痛出现后即逐渐加重,分钟内可消失43-5缓解方式停止诱发症状的活动后即可缓解,或含服硝酸甘油后数分钟内5缓解体征平时一般无体征,发作是可有心率增快,血压升高,焦虑出汗;有时
2.可有暂时性心尖部收缩期杂音等【辅助检查】.心电图是发现心肌缺血,诊断心绞痛最常用的方法1静息时心电图多数是正常的,部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异1波改变ST-T发作时心电图绝大多数出现暂时性段下移发作缓解后即恢2ST NO.lmv,复;部分出现发作时一过性波倒置或原有倒置波直立假性正常化T T心电图负荷试验运动中出现心绞痛或段水平型下移或下斜型下移3ST并持续分钟为阳性标准NO.lmv2动态心电图可出现有患者的活动和症状相对应的缺血性的改变的4ST-T心电图有助于帮助诊断放射性核素检查
2.核素心肌显像运动后心肌缺血区可显示灌注缺损1ECT正电子发射断层心肌显像可评价心肌灌注、心肌代谢和心肌活力2PET的状况冠状动脉造影可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位
3.其他
4.多排探测器螺旋线计算机断层显像和计算机断层扫描血管造影1X MDCT也可成为无创性筛查手段CTA冠脉内血管超声显像可发现冠脉壁内斑块部位和钙化病变等2【诊断和鉴别诊断】诊断根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解,结合年龄、冠心病危险因
1.素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断鉴别诊断应与心肌梗死、其他疾病引起的心绞痛、肋间神经痛、心脏神
2.经官能症或消化系统疾病鉴别急性冠脉综合征急性冠脉综合征是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病,即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件,包括不稳定型心绞痛、非段抬高心肌梗死和段抬高急性心肌梗死ST ST【临床主要表现】不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞
1.痛综合征,冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主初发劳力型心绞痛病程在月内新发生的心绞痛12恶化劳力型心绞痛病情突然加重,表现胸痛发生次数增加,持续时间长,2诱发心绞痛的活动阈值明显减低,加重一级至少达分级级,硝酸甘油缓CCSC HI解效果差,病程在月内2静息心绞痛病程在月内,心绞痛发生在休息或安静状态,发生时间相31对较长,硝酸甘油效果差梗死后心绞痛指发病后至月内发生的心绞痛4AMI24h1变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时的心电图显示5ST段暂时性抬高急性心肌梗死
3.反映从慢性稳定性心绞痛到段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程,1ST冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓或闭塞性红色血栓病理改变,表现为心内膜下坏死无波形成和心脏透壁性坏死有波形成Q Q先兆半数以上的病人有乏力、胸部不适前驱症状,以新发心绞痛或原有2心绞痛加重为多见,部分病人症状不明显疼痛多有诱因,程度较重,持续时间较长,可达数小时或数天不缓解,3硝酸甘油疗效差,伴有烦躁、大汗和恐惧感全身症状可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等4【辅助检查】心电图不稳定型心绞痛患者绝大多数出现发作时暂时性段下移
1.1ST发作缓解后即恢复;部分出现发作时一过性波倒置或原有倒置波直立NO.lmv,T T假性正常化非段抬高心肌梗死发作后段下移或波倒置持续数小时或数天2ST ST T以上,并伴有逐渐恢复的动态改变,无波的形成ST-T Q段抬高心肌梗死发作后段抬高弓背向上,或胸前导联波递增3ST STR不良或消失,出现病理性波,持续数小时或数天后逐渐段回落并波倒置呈Q STT“冠状波”部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞或预激综合征图形T.心肌标记物2肌红蛋白发病后小时即可升高达高峰,但特异性较低11-4肌酸激酶和肌酸激酶同功酶在发生后小时内2CK CK-MB CKAMI4-8超过正常范围,可在发病小时内升高,在天内恢复正常,有较高特CK-MB42-3异性和敏感性心脏特异性肌钙蛋白和肌钙蛋白发病小时后即可升高,3T cTnTI cTnl3可持续升高天,而则可持续升高达天,具有高度的特异性和cTnl7-10cTnT10-14敏感性心脏超声显示梗死区域室壁变薄、节段性运动消失或矛盾运动、心脏大
3.小及功能测定,尚可观察到心脏破裂、腱索或乳头肌断裂和室间隔穿孔等核素心肌显像和正电子发射断层心肌显像可估计梗死面积、
4.ECT PET侧支循环血流量、受损心肌范围、心肌代谢和心肌活力等状况冠状动脉造影可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位病
5.变多为偏心性斑块,边缘不规整或有破溃,能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间;冠脉狭窄程度约半数为严重病变或多支病变,约的患者为正常结10%果【诊断和鉴别诊断】诊断
1.有缺血性胸痛的发作1心电图表现为段抬高或下移及波倒置动态变化2STT同时伴有心肌标记物升高和降低3鉴别诊断
2.急性心包炎1急性肺栓塞2急腹症3急性主动脉夹层4三.治疗-中医药治疗气阴两虚心血瘀阻1治则益气养阴,活血化瘀方药生脉饮合桃红四物汤加减生晒参麦冬五味子黄黄生地石斛川号桃仁10g10g10g30g15g12g10g红花丹参当归玉竹丹皮赤芍甘草10g10g20g10g20g10g10g6g胸阳不振,痰瘀互结2治则温通胸阳,化痰通络方药瓜萎凝白桂枝汤合桃红四物汤加减全瓜篓蔑白桂枝半夏枳实郁金元胡川号红花10g10g10g9g10g12g12g10g丹参桃仁当归三七10g20g10g10g3g痰浊壅盛,心脉痹阻3治则祛湿化痰,活血通脉方药温胆汤合丹参饮、桃红四物汤加减川朴茯苓半夏枳实竹茹元胡川茸红花丹参10g15g9g10g10g12g10g10g桃仁当归三七陈皮苍术檀香砂仁炒白术15g10g12g3g10g10g10g10g15g心气虚弱,血脉瘀滞4治则益气活血方药保元汤合丹参饮加减生晒参白术茯苓砂仁黄芭川茸丹参当归赤10g15g15g10g30g12g15g12g芍郁金檀香玄胡索肉桂甘草12g10g6g12g5g6g肝气郁结,心血瘀阻5治则疏肝理气,活血通脉方药柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减柴胡枳壳赤白芍各郁金当归茯苓香附子丹参10g10g15g10g12g15g12g15g檀香砂仁炮山甲桃仁红花川牛膝甘草三七粉冲6g10g15g10g10g126g3g二西医治疗稳定型心绞痛发作时的治疗
1.休息发作时休息立即可缓解症状1硝酸甘油舌下含化溶解,数分钟可缓解症状2可考虑应用镇静药物3缓解期的治疗
2.药物治疗1
①阿司匹林50-100g/d
②受体阻滞剂可减慢心率、降低血压,减少心肌耗氧而缓解心绞痛美托洛B尔;比索洛尔;卡维地洛25-50mg,bid
2.5-5mg,qd25mg,bid
③硝酸酯制剂硝酸异山梨醇酯;-单硝酸异山犁醇酯5-20mg,tid520-40mg,bido
④钙拮抗剂硝苯地平缓释片;硝苯地平控释片;氨20-40mg,bid30mg,qd氯地平;地尔硫卓或其缓释片5-10mg,qd30-60mg,tid90mg,qd
⑤调节血脂药物他汀类、贝特类、烟酸类等介入治疗2
①稳定型心绞痛经治疗后仍有症状,狭窄的血管供应中到大面积处于危险的存活心肌的患者
②有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血客观证据明确,狭窄病变显著,病变血管供应中到大面积存活心肌者
③介入治疗后复发管腔再狭窄者
④冠脉搭桥术后复发心绞痛者外科治疗3适应症1左冠状动脉主干狭窄>50%2左前降支和回旋支狭窄270%
③冠状动脉支病变伴左心室射血分数<350%
④稳定性心绞痛对内科治疗反应不佳,影响工作和生活
⑤有严重室性心律失常伴左主干病变
⑥介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常急性冠脉综合症监护和一般治疗
1.疑为急性冠脉综合征的病人均应收入监护室,立即作导联心电图和心112-18肌标记物、嚼服阿司匹林建立静脉通道,并监测血压、心率、心律和160-300mg,心功能变化休息急性期卧床休息周21吸氧最初几日间断或持续吸氧3护理不宜饱餐,保持大便通畅,逐渐床上四肢活动过度到床边活动,病4情稳定后适当室内、室外活动解除疼痛:51硝酸甘油
0.3-
0.6mg,疼痛不缓解且血压稳定者静脉硝酸甘油10-20U g/min持续滴注或微泵注射,若血压偏高,可逐渐加量每分增加至收3-55ug-lug/min缩压降低但仍>、心率下降〉次为止10-20mmHg90mmHg10/min吗啡缓慢分钟可重复应用,总量不超过也可选23-5mg iv,5-1010-15mg择皮下注射次3-5mg/不稳定型心绞痛和非段抬高心肌梗死
2.ST危险分层根据患者症状、体征、心电图及血流动力学指标进行危险分1层
①低危组无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作者
②中危组伴持续胸痛或反复发作心绞痛者高危组并发心源性休克、急性肺水肿、持续性低血压3抗血栓治疗2
①阿司匹林一旦出现症状立即首选阿司匹林天后改为150-300mg/d,3维持治疗介入治疗前天即开始使用持续用至50-100mg2-3150-300mg/d,介入支架置入月后改为长期服用1lOOmg/d
②氯毗格雷对于阿司匹林过敏者可给予氯叱格雷首剂后改为300mg,维持治疗拟行支架置入者,均应术前至少小时在阿司匹林的基础上加75mg/d6用氯毗格雷,首齐」后改为维持治疗至少月,但要经常检查血l30mg,75mg/d3常规,一旦出现白细胞或血小板减少应立即停药
③血小板受体拮抗剂对持续性缺血或有其他高危特征的病人准GPlIb/HIa备行介入治疗或介入治疗术中发生慢血流或无再流现象者,应考虑使用替罗非班随后天;同时普通肝tirofiban
0.4ug/kg/min,iv.drip30min,O.lug/kg/min,iv.drip2-5素随后调整肝素剂量,使控制在正常水平的5000IU,iv,lOOOIU/hivdrip APTT
1.5-2倍
④抗凝血酶治疗对中高危未用肝素治疗的患者可静脉普通肝素再以静滴a.5000U,1000U/h后,改为低分子肝素皮下注射天24-48h ql2h,3-5低分子肝素有更多的优势,急性期也可首选低分子肝素皮下注射天b.3-5介入术中一般开始给予固定剂量的肝素手术每延长小时应c.7500-10000IU,1补加肝素保持介入术后继续静滴后,改为低分2000IU,ACT300so1000U/h24-48h子肝素皮下注射天ql2h,3-5介入治疗3
①低危险度的患者可病情稳定小时后可择期行冠状动脉造影和介入治疗48
②中、高危患者、心绞痛反复发作、药物效果不佳、或伴有血流动力学异常者应考虑紧急介入性治疗或手术,合并心源性休克应先插入尽可能CABG IABP,使血压稳定再行介入治疗段抬高心肌梗死
3.ST溶栓治疗1
①溶栓适应症持续胸痛,半小时,含硝酸甘油不缓解a.相邻两个或更多导联段抬高在肢体导联>、胸导>b.ST
0.1mV
0.2mV发病小时c.W6若发病后小时,心电图段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶d.6-12ST栓年龄岁e.V75
②溶栓禁忌症两周内有活动性出血胃肠溃疡病、咯血近期内脏手术和不能压迫的血管穿a.刺史、有创性心肺复苏和外伤史溶栓前经治疗的血压仍三b.180/110mmHg高度怀疑主动脉夹层者c.既往发生过出血性脑卒中,年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件d.1已有出血性视网膜病史各种血液病、出血性疾病或出血倾向者f.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤g.
③溶栓步骤即刻口服水溶性的阿司匹林日后改为长期服用a.
0.3mg,3-550-100mg溶栓前查血常规、血小板计数、出凝血时间、心肌标记物和导联心电图b.18药物选择:c.尿激酶()万加入葡萄糖液或生理盐水中,;UK150IU100ml5%ivdrip,30min后皮下注射低分子肝素12h ql2ho重组链激酶()万加入葡萄糖液或生理盐水中,;rSK150U100ml5%ivdrip,60min后皮下注射低分子肝素12h ql2h重组组织纤溶酶原激活剂()先给普通肝素静脉滴注,同时给予rt-PA5000U(下列一种方法)国际习用法随后在内余下在内15mg,iv,W50mg30min iv.drip,W35mg60min总量iv.drip,WlOOmg国内试用法于内总量8mg,iv,42mg90min iv.drip50mg用完后即应用普通肝素以后再改为皮下低分子肝rt-PA700-1000U,iv.drip,48h,素天ql2h,3-5
④监测项目症状和体征a.心电图溶栓开始后小时内每半小时复查一次心电图,并胸壁导联定点固b.3定标记发病后、、、、、小时查、c.6810121620CK CK-MB用肝素者定期复查、d.PT APTT
⑤评价冠脉再通的指征直接指征分钟冠造血流分级达、级者表面血管再通9TIMI nin间接指征如在溶栓后小时内有以下条或以上(第和组合不能判断再22b c通),可临床考虑血管再通胸痛在突然减轻或消失;a.上抬的段迅速(分钟内)回降>甚至回到等电位线;b.ST3050%,出现再灌注心律失常;c.或酶峰值分别提前至小时和小时以内d.CK CK-MB1614
⑥溶栓的并发症轻度、重度或危及生命的出血皮肤黏膜出血、咯/呕血、颅内出血等a.再灌注性心律失常部分可引起血流动力学异常、一过性低血压或过敏反应b.()介入治疗()2PCI
①直接适应症PCI段抬高和新出现左束支阻滞a.ST段心肌梗死伴有心源性休克b.ST适合再灌注治疗而有溶栓禁忌症者c.应注意.发病小时以上不宜行a12PCI不宜对非梗死相关的动脉行b.PCI要由有经验的术者施行手术c.PCI
②补救性适应症溶栓后仍有明显胸痛、段抬高无明显降低者PCI ST
③择期适应症溶栓成功者病情稳定天的患者行冠造发现仍有残留PCI7-10狭窄病变者可行治疗PCI()受体阻滞剂除变异性心绞痛外,未曾服用受体阻滞剂或现服受体36B B阻滞剂剂量不足者均应使用足量的受体阻滞剂B()钙拮抗剂足量受体阻滞剂使用后仍有症状者或不能耐受受体阻滞4B B剂者可加用钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂在无禁忌症的5ACED ATIARB情况下,溶栓治疗后血压稳定即可开始使用或从低剂量开始逐渐增ACEI ARB加剂量至靶剂量调脂药物在入院后小时内测定血脂,早期使用他汀类调脂药物,6ACS24以稳定斑块,并长期应用,使<减少急性心脏事件发生LDL-C
2.6mmol/L,治疗心律失常、休克和心力衰竭见相关内容7外科治疗;适应症8
①左冠状动脉主干狭窄>50%
②左前降支和回旋支狭窄三70%
③冠状动脉支病变伴左心室射血分数<350%
④不稳定性心绞痛对内科治疗反应不佳,影响工作和生活
⑤有严重室性心律失常伴左主干病变
⑥介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常康复期治疗9
①定期复查心电图、心动图、血常规、血脂、血糖及肝肾功能
②门诊随诊,根据病情调整药物
③指导病人饮食、戒烟、进行康复运动训练等,逐渐回归生活三中成药速效救心丸由川茸、冰片等组成,每次粒4—6冠心宁针每支每次加入葡萄糖注射液静脉滴注,10mL30ml5%250ml每日次1血栓通粉针加入葡萄糖注射液中静脉滴注,每日次450mg5%250ml1灯盏花素粉针葡萄糖注射液静脉滴注,每日次50—75mg,5%250ml1葛根素注射液加入葡萄糖中静脉滴注,每日次
0.45%250ml1四针刺疗法.普通针刺1主穴膻中、心俞辨证配穴气阴两虚心血瘀阻加三阴交、血海、膈俞1胸阳不振,痰瘀互结加丰隆、百会、水沟、内关2痰浊壅盛,心脉痹阻加丰隆、太溪、血海、膈俞3心气虚弱,血脉瘀滞少府、内关、足三里、太冲4肝气郁结,心血瘀阻中月完、足三里、三阴交、气海
5.耳针法2选穴心小肠交感神门内分泌方法每次选穴,毫针刺,中等刺激强度,每次留针分钟3-560。