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文本内容:
肿瘤半段/全骸关节置换术加速康复临床路径2023年版
一、肿瘤半髓/全髓关节置换术加速康复临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为:股骨恶性肿瘤ICD-10C
40.201；下肢骨动态未定肿瘤ICD-10D
48.020；下肢骨肿瘤ICD-10D
48.021；下肢骨继发恶性肿瘤ICD-10C
79.508；下肢包括髓结缔组织和软组织恶性肿瘤ICD-10C
49.200；下肢结缔组织恶性肿瘤ICD-10C
49.200x001；下肢软组织恶性肿瘤ICD-10C
49.200x002；骨质溶解ICD・10M
89.500；大块溶骨病ICD-10M
89.500x091；特发性骨溶解症ICD-10M
89.500x092；骨质破坏ICD-10M
89.818；人工懿关节置换术后髓臼松动ICD-10T
84.000x005；人工靓关节置换术后异位骨化ICD-10T
84.000x007；人工股骨头置换术后假体功能障碍ICD-10T
84.000x013；髓关节假体松动ICD-10T
84.002；雕关节假体障碍ICD-10T
84.003；髓关节假体植入感染ICD-10T
84.501拟行肿瘤半髓/全貌关节置换术者oICD-9-CM-
381.5100二诊断依据根据《中华骨科学骨肿瘤卷》中华医学会骨科学分会编著，人民卫生出版社，年，诊断遵循“三2010结合”的原则，综合患者病史及体征、影像学表现和活检病理结果等三方面资料进行三治疗方案的选择及依据根据《临床诊疗指南骨科学分册》中华医学会编著，人民卫生出版社，具体依据如下诊断明确，手术指征明确L主要血管神经束位于肿瘤间室外或反应区外、未被肿瘤累及，或可于手术中安全与肿瘤分离1髓关节内无裸露肿瘤，关节液未受侵犯；或虽有侵犯但可通过关节外切除获得可接受的外科边界
2.手术治疗能延长患者生存期或改善生存质量2四标准住院日为天6〜12五进入路径标准
1.第一诊断必须符合股骨恶性肿瘤ICD-10C
40.201；下肢骨动态未定肿瘤ICD-10D
48.020；下肢骨肿瘤ICD-10D
48.021；下肢骨继发恶性肿瘤ICD-10C
79.508；下肢包括雕结缔组织和软组织恶性肿瘤ICD-10C
49.200；下肢结缔组织恶性肿瘤ICD-10C
49.200x001；下肢软组织恶性肿瘤ICD-10C
49.200x002；骨质溶解ICD・10M
89.500；大块溶骨病ICD・10M
89.500x091；特发性骨溶解症ICD-10M
89.500x092；骨质破坏ICD・10M
89.818；人工戳关节置换术后嵌臼松动ICD；0T
84.000x005；人工鼠关节置换术后异位骨化ICD.10T
84.000X007；人工股骨头置换术后假体功能障碍ICD-10T
84.000x013；髓关节假体松动ICD-10T
84.002；髓关节假体障碍ICD-10T
84.003；雕关节假体植入感染ICD-10T
84.501的诊断编码.患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要相应专科的特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程2实施时，可以进入路径，具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510726-732］执行六术前准备住院第天1〜2患者教育与评估L向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险1康复管理教会患者手术肢体的康复方法和心肺康复的方法；术前对患者进行术后康复相关的健康教育，2包括初次肿瘤半髓/全能关节置换术前，需要向患者进行肿瘤半酸/全髓关节置换术后防脱位的宣教，以及髅关节锻炼注意事项营养管理:具体参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，32022,1510763-767］执行4疼痛管理:具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510］执行739-745合并基础疾病评估:具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，52022,1510726-732］执行精神或认知障碍评估:具体参照《骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共6识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510768-775］执行.必需的检查项目2血常规、尿常规、粪便常规+隐血1肝肾功能、电解质、血糖2（）术前凝血常规3
（4）血源传染性疾病筛查［乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）、梅毒等］
（5）血清炎性指标红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6（）骨盆正位线片、患侧骸关节正侧位线片，双下肢全长线片，股骨三维重建，及全身骨6X X X CTMRI扫描ECT（）胸部线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声7X.根据患者合并基础疾病选择的检查项目3
（1）血气分析或肺功能（）动态心电图2
（3）心脏彩色多普勒超声（）心肌核素灌注/冠状动脉冠状动脉造影4CT/
（5）下肢动脉彩色多普勒超声
（6）下肢动脉CT造影
（7）甲状腺/肾上腺皮质激素
（8）肿瘤标志物［甲胎蛋白（AFP）,癌胚抗原（CEA）,糖类抗原（CA）,如CA
125、CA
135、CA19-9等］（）免疫球蛋白，血、尿轻链蛋白9,术前需达到的目标4
（1）全身一般情况良好，美国麻醉师协会分级（ASA）W3级
（2）精神食欲较好，营养状况可，积极配合功能锻炼（）血红蛋白白蛋白三白细胞32100g/L,30g/L;
24.0X109/L
（4）排除身体存在的活动性及隐匿性感染灶，感染灶的筛查方法参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,15
（10）746-753］执行
（七）手术日准备（住院第天）3〜4术前禁食、禁饮及输液具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，L2022,15
（10）726-732］执行.预防性应用抗菌药物常规选择一代或第二代头抱菌素，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫2办医发
（2015）43号）执行.术前使用氨甲环酸常规于切皮前分钟完成静脉滴注氨甲环酸具体参照《骨科加速康复35〜1020mg/kg,围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,15
（10）733-738］执行.麻醉方式椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉
4.手术方式肿瘤半髓/全髓关节置换术
5.控制性降压具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，62022,15
（10）726-732］执行.术中导尿手术时间小时以内者可不导尿，具体参照《中国髓、膝关节置换术加速康复一一围术期
71.5管理策略专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2016,9
（01）1-9］执行.手术内置物人工肿瘤鼠关节假体（全髓假体、半懿假体、翻修假体），必要时人工异体骨移植
8.预防手术部位感染具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外9科杂志,2022,15
（10）746-753］执行.手术切口并发症的预防具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关10节外科杂志，2022,15
（10）776-784］执行术后当天康复锻炼具体参照《现代关节置换术加速康复与围术期管理》（人民卫生出版社，年）
11.2017执行
（八）术后住院康复（住院后第口天）4〜必需的检查项目L
（1）术后影像学检查骨盆正位X线片、术侧髓关节正侧位X线片、双下肢全长X线片
（2）复查血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、血糖
（3）出院前1天或出院当天复查下肢静脉彩色多普勒超声.术后处理2
（1）应用抗菌药物常规选择二代头抱菌素，术后预防性使用24小时，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发
（2015）43号）执行
（2）术后镇痛及镇静提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志,2022,15
（10）739-745］执行
（3）术后康复锻炼麻醉清醒后即可开始进行康复锻炼，患者麒关节维持屈曲
20、旋转中立位，早期康复锻炼以开始主动伸膝肌力锻炼为主，具体康复方案需根据患者情况个体化制订
（4）抗凝，预防深静脉血栓/肺栓塞具体参照《骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,15
（10）754-762］执行
（5）切口处理切口干燥无渗出者，可术后24小时以后再更换敷贴，具体参照《骨科加速康复手术九出院准备住院第天4〜
12.出院标准1患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常1切口干燥，无红肿、硬结等感染征象2术侧髅关节主动伸直或者以内，屈曲达3-1030疼痛不严重，口服镇痛药可有效控制疼痛，不影响患者睡眠和功能锻炼
4.出院医嘱及宣教2出院带药根据病情需要，带适当时间的药物1告知门诊复诊时间和出院后继续功能锻炼2出院后继续抗凝，术后总的抗凝时间为天，术后周门诊复查下肢静脉彩色多普勒超310〜352〜3严强调出院后感染预防，具体按照4《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志,2022,1510746-753］十变异及原因分析.围手术期并发症深静脉血栓形成、切口感染、关节感染、神经血管损伤等，可造成住院时间延长
1.因肿瘤性质、部位和累及范围不同，导致不同患者手术重建方式有较大差异，术后可能导致住院时间存2在差异
二、肿瘤半髓/全髓关节置换术加速康复临床路径表单适用对象:第一诊断为股骨恶性肿瘤ICD-10C
40.201；下肢骨动态未定肿瘤ICD-10D
48.020；下肢骨肿瘤ICD-10D
48.021；下肢骨继发恶性肿瘤ICD-10C
79.508；下肢包括髓结缔组织和软组织恶性肿瘤ICD-10C
49.200；下肢结缔组织恶性肿瘤ICD-10C
49.200x001；下肢软组织恶性肿瘤ICD-10C
49.200X002；骨质溶解ICD-10M
89.500；大块溶骨病ICD-10M
89.500x091；特发性骨溶解症ICD-10M
89.500X092；骨质破坏ICD-10M
89.818；人工髓关节置换术后髓臼松动ICD-10T
84.000X005；人工髓关节置换术后异位骨化ICD-10T
84.000x007；人工股骨头置换术后假体功能障碍ICD-10T
84.000x013；髓关节假体松动ICD-10T
84.002；酸关节假体障碍ICD-10T
84.003；髓关节假体植入感染ICD-10T
84.501o拟行肿瘤半髓/全酸关节置换术者ICD-9-CM
381.5100患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天6〜12时间住院第1天住院第2天至术前1天住院第3〜4天（手术日）□询问病史及体格检查□上级医生查房□完成病历书写□完善术前检查□手术□上级医师查房与术前评估□完成术前准备与术前评估□术前禁饮、禁食及输液（必要时）□初步确定手术方式和日期□完成术前讨论，确定手术方案，□切皮前使用氨甲环酸（禁忌者除完成必要的相关科室会诊□进行功能量表评分外）□完成签署手术知情同意书、自主□指导患者进行功能训练□必要时予自体血回输，完成手术要费用品协议书、输血同意书诊□术中切口局部浸润麻醉，术□向患者及家属讲解围手术期注疗后加压包扎意事项工□完成术后记录作□完成户术记录□术后
3、
6、12小时可重复使用氨甲环酸□向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项□指导患者进行功能锻炼长期医嘱长期医嗝长期医嘱□骨科护理及饮食常规□骨科护理常规□护理常规临时医事□患者既往基础用药□一级护理、补液、必要时予输血□血常规、尿常规、粪便常规+隐临时医嘱和补充蛋白血□术前医嘱明口全身麻醉或椎□继续内科基础疾病用药和监测□肝肾功能、血糖、电解质、凝管内麻醉下行肿痛半髅/全俄□心电监护血常规、血源传染性疾病筛直关节置换术□吸氧重（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、□术前禁饮、禁食及输液□抗菌药物（常规24小时内、手术要医艾滋病等）□术前应用抗菌药物时间长/肿瘤范围广/骨髓抑制□红细胞沉降率、c反应蛋白、白□术前准备重/免疫力低下者酌情延长）介素-6□术前将氨甲环酸（20〜□物理抗凝下肢静脉泵、抗血栓□甲状腺/肾上腺皮质激素60mg/kg静脉滴注）带入手术弹力袜等□骨盆正位X线片、患侧股关节室□术后6〜12小时开始药物抗凝正侧位X线片、双下肢全长X（有禁忌者除外）线片、股骨CT三维重建,MRI□镇痛药物、必要时予改善循环药及全身骨ECT扫描、物（血管重建或损伤修复者）□心电图、胸部X线片或胸部CT、临时医嘱□酌情应用镇吐药物双下肢静脉彩色多普勒超声□根据病情选择下肢动脉彩色□酌情追加镇痛药多普勒超声、血气分析、肺功能、超声心动图、心肌核素灌注、冠状动脉CT、冠状动脉造影等，检查肿瘤标志物、轻链蛋白等□介绍病房环境、设施和设备□宣教、心理评估□随时观察患者病情变化□入院护理评估□手术前物品准备□术后心理和生活护理□心理和生活护理□手术前心理护理□麻醉清醒后指导患者逐渐喝□疼痛评分（「AS）□疼痛评分（VAS）水、进食主要护□观察患者病情变化并及时报告理工作□皮肤清洁口疼痛评分（VAS）医师口指导术后患者进行功能锻炼□制订患者饮食计划□告知患者手术当日禁饮、禁食时间口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因病情变异
1.
1.
1.记录
2.
2.
2.护士签名医师签名住院第天4~11时间住院第4〜12天（出院日）□上级医师查房和病情评估□上级医师查房.进行手术及伤口评估□完成病程记录□完成出院记录、出院证明书□注意患者病情变化□向患者讲明出院后的康豆锻炼及注意事项,如夏诊的时间、地点，发生紧急情况□注意观察患者生命体征主要时的处理等□术后个体化多模式镇痛诊疗□指导患者〃力能锻炼，完成主动伸、工屈、外展靛关节,下地扶助行器行走，上下床作及日常生活功能锻炼□评估卜后线片评估肿痛切除情况、重建X情况等□抗凝.预防深静脉血拴和肺栓塞长期医事出院展事□骨科护理常规□出院带药□继续内科基础疾病用药和监测□今日出院□抗凝（无禁忌的情况下常规药物抗凝）□镇痛药（常规非幽体抗炎药＜必要时中枢镇痛药或其他）临时医事重要□复查血常规、肝肾功能，电解质、血解医嗯□夏查患侧股骨颈正轴位线片,骨盆正位线XX片、双下肢站立位全长线片、必要时完成X去伪影三维重建CT□复查下肢静脓彩色多普勒超声（出院当天或前天）1□换药□其他特殊医咽□疼痛评分（）□观察患者病情变化VAS□术后心理与生活护理□指导并协助患者办理出院□疼痛评分（）□出院前宣教,告知门诊豆诊时间VAS主要护□嘱出院后维续功能锻炼及注意事项□指导患者功能锻炼理工作□根据重建情况指导下地及进行功能锻炼□强调患者出院后感染预防□告知发生紧急情况时的处理病情变□无□有，原因口无□有.原因异
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2.护士签名医师签名结束。
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