文本内容:
劳动能力鉴定申请材料清单(病残)模板(-)《劳动能力鉴定申请表》(病残)一式1份单位申请应在表格封面上加盖单位公章
(二)下岗安置协议书原件及复印件1份(国有集体单位下岗职工提供);
(三)患病职工身份证或社保卡原件及复印件1份;
(四)疾病诊断证明书或职业病诊断书原件及复印件1份
(五)有住院者提供出院小结(记录);未住院者提供门诊病历原件及复印件1份
(六)明显体现患病情况的检查检验报告单原件及复印件1份,具体如下
1.肿瘤科病理报告单或某些特殊类型肿瘤相关的检查资料;
2.心血管科提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包活心功能测定);
3.内分泌科内分泌功能化验单,有糖尿病并发症提供与糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料;
4.肾内科提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单;5,肝脏内科提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT纸质报告单;
6.血液科提供远近期血液、骨髓化验单或有关特殊检查材料;
7.呼吸科提供胸部X光或CT报告单、肺功能测定报告单;
8.神经科提供头颅CT或MR报告单,神经损伤致肢体障碍者提供肢体肌力测定及肌电图报告单,癫痫病人提供脑电图报告单,智力障碍者提供智力测定报告单;
9.骨科提供扫描或拍片报告单;
10.五官科眼部伤病提供近期的视力、矫正视力资料、视野报告单或眼科B超报告单,听力障碍者提供耳电测听、声阻抗听脑干反映(ABR)及耳声发射资料;H.精神科需经5年以上系统治疗,并提供精神病专科医院诊断证明书;
12.其它病种提供所有医疗材料由窗口工作人员现场挑选另外,非患病职工本人前来申请,还需提供
1.患病职工近亲属
(1)经办人身份证原件及复印件1份;
(2)亲属关系证明材料(如户口簿、结婚证等)原件及复印件1份;
(3)患病职工个人授权委托书
2.国有集体单位(或留守处)经办
(1)经办人身份证原件及复印件1份;
(2)单位授权委托书(盖公章);
(3)营业执照(法人证等材料)复印件(单位仍存在的提供,盖公章)•以上复印件均应提交A4规格。