上海宝冶技术服务有限公司“109”中毒和窒息死亡事故调查报告

上海宝冶技术服务有限公司“10・9”中毒和窒息死亡事故调查报告2015年10月9日，位于宝山钢铁股份有限公司炼铁厂炼焦分厂6#炉冷凝水回收箱内，上海宝冶技术服务有限公司发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发（2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局宝山分局，并邀请市检察院组成事故调查组调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议以及事故防范和整改措施建议

一、基本情况

（一）事故相关单位情况L宝山钢铁股份有限公司炼铁厂（以下简称炼铁厂）为宝山钢铁股份有限公司下属内部独立生产单位其内部分为烧结分厂、原料分厂、炼焦分厂、高炉分厂、设备管理室及炼铁机关地址上海市宝山区富锦路885号内纬三路、经四路

2.上海宝冶技术服务有限公司（以下简称宝冶公司），住所上海市宝山区连祁路18号，经营范围冶金协力生产；工业炉窑砌筑；冶金渣处理；钢渣制品生产与销售；建筑材料、金属材料、五金交电代购代销；劳动服务等，隶属于中冶宝钢技术服务有限公司

3.上海汉泾实业有限公司（以下简称汉泾公司），住所宝山区罗泾镇陈行街125号201室，经营范围金属构件五金、铁制品、木制品、纸制品、碎构件加工；普通机械设备维修等

（二）合同签署情况

1.炼铁厂和宝冶公司签订《宝钢股份炼铁厂炼焦分厂炼焦操作项目承包合同》双方约定在炼铁厂区域内有关生产管理交由宝冶公司承担（内容包括成型煤巡检过程中现场设备的取样作业）承包期限自2014年1月1日至2016年12月31日

2.宝冶公司和汉泾公司签订《生产作业（辅助）协力承包合同》双方约定宝冶公司因生产作业（辅助）业务的需要，向汉泾公司提出协力需求，涉及的项目包括宝钢股份炼铁区域的炼焦、煤处理、成型煤巡检等作业；宝冶公司将汉泾公司人员纳入到日常管控范围内进行统一管理承包期限自2015年1月1日至2015年12月31日

（三）设备基本情况冷凝水回收箱为煤气预热系统设备，用于回收煤气预热器用低压蒸汽凝结后所形成的水煤气经管网进入炼铁厂炼焦分厂区域，经煤气预热器加热后进行使用，采用双层管道进行输送和预热处理，煤气在内层管道（管程）输送，低压蒸汽在内外层管道间（壳程）输送,使煤气与蒸汽发生热交换，达到预加热的目的凝结后的低压蒸汽通过管道回收至冷凝水回收箱蓄积，并根据需要进行外排或进入清循环系统回收利用2015年4月16日起，因6#炉冷凝水回收箱内冷凝水浑浊，炼铁厂炼焦分厂停用冷凝水回用，并采取外排至污水处理的方式

二、事故发生经过和救援情况2015年10月9日8时左右，炼铁厂炼焦分厂煤焦作业区成型煤操作工史荣华根据其日班班组长张菊华的要求，布置宝冶公司成型煤巡检工刘燕在巡检过程中对巡检路线上的6#炉冷凝水回收箱内水质进行观察，并视水质情况取样8时30分左右，刘燕按规定巡检路线开始巡检；9时左右，刘燕通过现场指令电话向史荣华告知巡检区域污泥清扫情况11时10分起至13时30分，同班组作业人员刘同贵及炼铁厂烧结分厂煤焦作业区煤处理班长周衡等人，先后通过手机及指令电话联系刘燕未果13时30分左右，周衡先后联系炼铁厂炼焦分厂及宝冶公司人员寻找刘燕14时55分左右，刘同贵与宝冶公司煤焦作业区作业长李萧发现刘燕侧卧在6#炉冷凝水回收箱底李萧立即将情况上报至宝冶公司和炼铁厂15时30分左右，救护人员到达现场组织救援经现场救护人员确认，刘燕已死亡

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况死者，刘燕，男，34岁，上海宝山籍，与汉泾公司签订《劳动合同》，合同有效期自2014年12月30日至2016年12月31日，以劳务派遣方式担任宝冶公司成型煤巡检工岗位，该岗位负责炼铁厂炼焦分厂煤焦作

（二）直接经济损失业区域的巡检么!、现场勘查情况和鉴定情况事故造成直接经济损失约61万元

（一）现场勘查情况

1.事故发生地点位于炼铁厂炼焦分厂6#炉冷凝水回收箱，该回收箱位于化三十路一侧，箱体尺寸（长X宽义高）为

5.0mX

4.0mX

2.2mo

2.该冷凝水回收箱箱体外有一钢制爬梯通至箱顶；爬梯左侧冷凝水回收箱外壳位置喷涂有“受限空间、未经许可、严禁入内“黑色警示文字；顶部有一人孔盖，直径

0.6叱箱体内设置有钢架，人孔正下方有一钢制爬梯至底部；回收箱底部留有约20mm积水及污泥；回收箱底部（人孔正下方）位置发现有一部手机及一个盐汽水瓶

3.该冷凝水回收箱取水口位置位于焦四十一路与焦四十二路交界口，距离冷凝水回收箱直线距离约150m,步行距离约200m

4.10月9日15时30分左右，通过手持式煤气检测仪对6#焦炉冷凝水回收箱内气体进行检测，其一氧化碳浓度约800ppm（按照《工作场所有害因素职业接触限值第1部分化学有害因素》GBZ

2.1-2007的要求，一氧化碳的PC-STEL为30mg/m3）

5.10月10日，使用手持式煤气检测仪进行检漏发现预热器蒸汽出口法兰位置有煤气成分，确定煤气预热装置存在泄露现象

（二）鉴定情况

1.2015年10月28日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《法医病理司法鉴定意见书》（复医［2015）病鉴字第82号），鉴定意见为刘燕死因符合一氧化碳中毒

2.2015年10月30日，上海市公安局宝山分局刑事科学技术研究所出具的《居民死亡确认书》（2014No3024277）表明，刘燕死亡原因为一氧化碳中毒

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因作业人员在未采取安全防范措施的情况下进入富集一氧化碳的6#炉冷凝水回收箱，吸入一氧化碳后，中毒和窒息死亡

（二）间接原因

1.宝冶公司作业人员安全意识淡薄，未严格遵守公司“十项禁令”的要求，未经允许进入有限空间

2.炼铁厂对区域内煤气预热装置存在一氧化碳泄漏，并在冷凝水回收箱内富集的风险辨识不到位

（三）事故性质经调查认定，上海宝冶技术服务有限公司“10・9”中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任人员的认定及处理建议

1.刘燕，汉泾公司员工、宝冶公司成型煤巡检工对事故发生负有直接责任鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任

2.蒋国明，炼铁厂炼焦分厂燃管作业区（煤气预热装置所在区域）作业长对事故发生负有管理责任

3.刘杰，炼铁厂炼焦分厂厂长、区域安全第一责任人对事故发生负有管理责任责成宝冶公司、炼铁厂对上述人员及其他责任人员按照企业规定予以处理，处理结果报市安全监管部门

（二）对事故责任单位的认定及处理建议宝冶公司作业人员安全意识淡薄，未严格遵守公司“十项禁令”的要求，未经允许进入有限空间；炼铁厂对区域内煤气预热装置存在一氧化碳泄漏，并在冷凝水回收箱内富集的风险辨识不到位责成中冶宝钢技术服务有限公司对宝冶公司进行约见警示谈话责成宝山钢铁股份有限公司对炼铁厂进行约见警示谈话

七、事故防范和整改措施相关单位要深刻吸取本次事故的教训，提升员工的安全意识，梳理、完善安全管理制度

（一）宝冶公司要进一步加强对员工的安全教育，确保员工严格遵守公司的各项安全规章制度，同时要提升员工自救、互救能力，确保事故发生后员工能采取科学方式实施救援，避免事故扩大；要强化对现场单独作业人员的管控，及时掌握人员动向

（二）炼铁厂要进一步加强对可能涉及有毒有害有限空间作业及涉及煤气的管路、设备的管控，及时发现隐患；针对现有的隐患排查方式不足以发现煤气预热装置（成套设备）存在的泄露现象的情况,应探索从本质安全角度提升设备安全性的方法及措施，并落实有限空间的管理措施，消除安全隐患上海宝冶技术服务有限公司“10・9”中毒和窒息事故调查组2015年12月25日。