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外伤承诺书参考(4篇)外伤承诺书参考(通用篇)4外伤承诺书参考篇1本人,身份证号,于年月日时分在(地点)因造成(伤20_情),并于—年月日就医于浚县浚州社区卫生服务中心20本人承诺上述情况属实,并承诺本次发生外伤与第三方无关,医疗费用无第三方支付,且不属于工伤如有不实,本次报销费用全额退回,并承担相应法律责任附全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第
1.条的解释以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、266工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于《刑法》第条规定的诈骗公私财物的行为266《中华人民共和国社会保险法》第条规定以欺诈、伪造
2.88证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款.第条规定应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三330人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围本人已阅读并知晓上述条款承诺人(签名并按手印)日期外伤承诺书参考篇2患者姓名社保编码联系电话外伤发生的时间、地点、原因请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认
一、是否有责任方()
二、是否对赔偿事宜进行协商()
三、是否得到相应赔偿()
四、是否在工作时间发生外伤()
五、是否在工作场所内发生外伤()
六、是否因工作原因受到伤害()现承诺此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚作假行为,本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果承诺人年月日外伤承诺书参考篇3患者姓名身份证号码社保编码联系电话外伤发生的、时间、地点、原因请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认、是否有责任方()
二、是否对赔偿事宜进行协商()
三、是否得到相应赔偿()
四、是否在工作时间发生外伤()
五、是否在工作场所内发生外伤()
六、是否因工作原因受到伤害()现承诺此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚作假行为,本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果承诺人签字年月日外伤承诺书参考篇4本人,身份证号,于年月日时分在(地点)因(原因)造成(病种),并于年月日就医于(医疗机构名称)本人承诺上述情况属实,并承诺本次发生的外伤与第三方无关,医疗费用无第三方支付如有不实,本人愿退还统筹支付基金承担相应的法律责任附、《中华人民共和国刑法》第条司法解释规定以欺诈、伪1266造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或其它社会保险待遇的,属于《刑法》第条规定的诈266骗公私财物的行为、《中华人民共和国社会保险法》第条规定以欺诈、伪造288证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款第条规定应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负30担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围本人已阅读并理解上述条款,已知情承诺人(签字按指印)日期。