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骨科门诊病历书写范文患者基本信息姓名张三性别男年龄岁职业教师住址:45市区路号就诊日期年月日XX XX XX XXXXXX XXXX主诉患者主诉右膝关节疼痛、肿胀、活动受限个月1现病史患者个月前无明显外伤史,右膝关节开始出现疼痛,疼痛程度1逐渐加重,伴有关节肿胀和活动受限患者自行使用一些常见的止痛药物和贴敷药物,但效果不佳既往史患者无其他关节疾病史,无骨质疏松、风湿性疾病等相关疾病史个人史患者体格指数正常,无过度运动史无吸烟、酗酒等不良生活习惯家族史患者无家族遗传性骨关节疾病史体格检查一般情况患者神志清楚,体力一般,精神状态正常皮肤双下肢无异常皮肤变化,无红肿、破溃、瘀斑等局部右膝关节处见明显肿胀,皮肤温度正常,无明显红肿,有轻度压痛运动功能右膝关节活动受限,屈曲、伸直受限,无法负重行走辅助检查线检查右膝关节正侧位片显示右侧膝关节内见明显关节积液,关节
1.X间隙正常,骨质未见明显异常血常规白细胞计数正常,无明显炎症反应
2.反应蛋白正常范围
3.C初步诊断右膝关节炎治疗方案非手术治疗建议患者休息,避免过度活动,使用非雷体消炎药物控
1.制疼痛,局部冷敷缓解关节肿胀,保持关节功能活动,可进行适量的物理治疗术后康复如非手术治疗无效,考虑行关节镜手术,术后进行康复锻
2.炼随访计划患者要求随访,预约下次复诊时间为年月日,如有症状加重xxxx XXxx或新症状出现,请提前就诊医生签名日期年月日XXX XXXXXXXX以上为骨科门诊病历书写范文,根据患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史,对患者进行体格检查并辅助检查,给出初步诊断和治疗方案,最后安排随访计划整篇病历以清晰的标题和段落组织,使读者易于阅读和理解。