首营企业、品种审批表

填表日期编号:企业名称类别药品生产企业口药品经营企业口详细地址邮政编码电话号码传真许可证名称许可证号企业负责人企业名称注册地址生产地址分类码许可证食品药品发证机关有效期至上z an发证日期w监督管理局生产范围企业名称法定代表人企业地址注册资金万元注册号公司类型发证机关工商行政管理局发证日期有效期至营业执照年审是口否经营范围口证书通过认证质量认证范围质量认证情况编号发证日期有效期至组织代码有效期税务登记号年审是口否口采购部意见签名年月日实地考察结论质量信誉签名年月日审核情况签名年月日口同意作为合格供货方□不同意作为合格供货方审批意见签名年月日填表日期编号:药品名称通用名称商品名生产企业名称地址注册批件号剂型药品分类批准文号批准文号有效期药品效期药品标准规格包装规格每盒装每盒装新药证书号储存条件包装及说明书物价批文零售价备案件有口无口注册商标【功能主治】适应症、禁忌、不【不良反应】良反应、注意事项等【注意事项】【禁忌】申请原因签字日期采购部意见签字日期审核情况签字日期口同意进货审批意见口不同意进货签字日期。