重大危险源安全系统监理巡视检查记录表

重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称施工单位日期年月日重大危险源工程名称及部位巡视、检查内容

1.专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督已到位口未到位口

2.执行专项方案及强制性条文符合口基本符合口不符合口

3.安全技术交底已进行口未进行口

4.检查特种作业人员、设备、设施符合口基本符合口不符合口

5.其他存在问题

1.不符合专项方案具体条款

2.违反强制性标准具体条文

3.其他问题处理意见

1.发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单口发现问题比较严重，详见工程暂停令口备注巡视检查安全监理人员记录人签字重大危险源台帐工程名称填表人序号检查时间栋号部位存在问题施工现场临时设施的搭设、使用、拆除□施工现场及毗邻周边存在的高压线、沟崖、高墙、边坡、建（构）筑□物、地下管网等施工中违章指挥、违章作业以及违反劳动纪律等行为□施工现场及周边的通道和人员密集场所□经论证确认或设计单位交底中明确的其他专业性强、工艺复杂、危险性大、交叉作业等有可能导致生产安全事故的施工部位或作业活动；□大风、高温、寒冷、汛期等其他潜在的有可能导致施工现场生产安全事故发生的因素（包括外部环境等诱因）本单位施工范围内的重大危险源已确认，请总监理工程师核验专职安全监理__________________年月日核验结论总监理工程师__________________年月日注对照清单结合本工程，有相应的危险性较大工程用表示监理单位必须编制对应的安全监理实施细则重大危险源检查记录号:序号危险源名录检查情况处理情况1基坑和临边洞口防护2施工用电3塔吊和物料提升机4脚手架工程5模板工程6人员“三违”长沙工程建设监理任有限责任公司项目监理部日监理发文管理台账年月序号发文时间编号发文性质接收单位单位主要内容悬挑式卸料平台安全监理检查表（现场）工程名称湖南报业文化城二期三标施工单位金侨建设集团检查部位检查日期年月日序号检查内容检查结果1悬挑梁尺寸是否与方案一致，安装符合标准要求，与建筑物连接牢靠2悬挑卸料平台是否与脚手架断开，避开建筑物悬挑部位平台铺设是否牢固、严密，三侧设

1.2m高护栏，栏杆和防护是否牢固3可靠4安装时，钢丝绳采用绳夹与钢丝绳匹配，数量不小于四个，间距满足相关要求，并设安全弯，安全弯尺寸、外型是否有明显变化，钢丝绳是否有损伤内外两侧是否设置明显现载标识，人员和物体总重量是否超过设计的5容许载荷，是否存在两人以上同时操作现象各焊接及周边部位是否有裂缝及严重锈蚀现象，建筑物预埋件是否牢6固可靠7建筑物锐角利口围系钢丝绳处软垫物是否垫衬到位8平台是否有整体变形及倾斜现象检查情况记录（对上述检查项目及其它项目检查的说明）存在问题

1、不符合专项方案具体条款

2、违反强制性标准具体条文

3、其他

3、问其题他问题处理意见

1、发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单口

2、发现问题比较严重，详见工程暂停令口

3、其它施工方安全员签字巡视检查安全监理人员签字123456789安全监理工作月报（2014年6月1日至2014年6月30日）项目名称湖南报业文化城二期三批工程总监刘辉

1.本月安全工作概况针对现场安全文明施工存在一定隐患的情况，要求施工单位充分认识到安全生产工作的重要性，加强领导，结合本项目实际情况，认真执行安全管理措施，切实做好现场安全防护工作;重点加强现场机械设备、临时用电、临边洞口、高处作业、脚手架搭设等危险源安全控制，发现安全隐患及时整改到位通过参建各方共同努力，施工阶段未发生大小安全事故，总个施工过程一直处在受控状态下

2.当月危险性较大分部分项工程实施情况⑴119#栋第三-五层悬挑卸料平台搭设，已报验收，地下室支模架搭设⑵临时用电存在部分安全隐患，巡视记录不及时⑶外脚手架、支模架搭设符合规范要求⑷现场安全技术交底工作完成，人员佩戴安全防护用品齐全，无“三违”现象

3.本月存在主要安全问题、隐患及处理情况各栋号安全网和兜底网损毁严重未及时更换，部分临时、洞口、电梯井、楼梯、阳台按规范要求防护到位以上事项已责令施工单位现场整改，经安全监理工程师现场复查，施工单位已按要求整改到位，符合要求

4.安全监理状况专职安全监理员姓名雷宏伟开具监理通知单2份,销项2份危险性较大工程巡视检查2一次，记录—2—份

5.总包及各分包管理状况总包单位湖南金侨建设集团公司总包合同已签订总包资质己审核，符合要求

6.上月《月报》中提出问题在本月销项情况已销项

7.下月工作计划与打算

1、完成节后开工条件审查工作

2、重点加强起重设备使用，模板的支护、脚手架搭设和使用、现场用电、物料提升设备的安全管理工作

3、完善安全资料的编制和收集工作

4、加强民工进场管理

8.其他说明（问题、困难、要求、反映）本表一式三份，建设单位、安监站各一份，监理单位留存一份卸料平台安装安全旁站监理记录工程名称施工单位旁站部位日期及气候口有口无口通过专家论证口未通过专家论证专项施工方案开工条件审查口未办理□已办理型钢、连墙件及钢丝绳锚定部位的几字型钢筋预留完好，验收记录齐全旁站锚具预埋□组织验收合格口未进行验收口验收不合格预控16a槽钢制作的定型平台质量验收合格、钢丝绳外观质量全数检查内容材料验收口符合规范要求口不符合规范要求栏杆的搭设门的开启开闭可靠度口符合要求口不符合要求人员资质口特种作业人员持证上岗口无证上岗或人证不符是否严格按标准的方案执行口是口局部为执行口存在重大偏差槽钢挑梁与栏杆架管连接处理口符合口不符合槽钢挑梁与结构锚接处理、防滑处理、底部平整、受力均匀口符合口不符合平台与通道的连接设置符合规范要求□符合口不符平台稳定合钢丝绳拉接方式正确、数量符合要求口符合口不符合限载标识清楚、限载管理计划到旁站位口符合口不符合监理情况卸载体系必须完善，符合施工方案要求□符合口不符合卸载或发栏杆架管和扣件质量符合要求，高度及防跌落措施符合要求□符合口不符合门定型门现的整体质量验收合格，与平台有可靠连接，开启方便必须朝内开，有自动关闭措施口符合问题防护措施口不符合平台底部防跌落措施符合要求□符合口不符合施工工艺符合施工方案及技术交底要求（特别注意架管扣件的运输传递安全），施工员、操作过程安全员、班组长管理到位、安全技术交底到位口符合口不符合作业人员安全带、安全帽符合要求口符合口不符合下一层拆卸、上一层安装、吊运，施工员及安全员必须到位，地面有警戒管理人员，塔吊司机及地面指挥人员持证上岗口符合口不符合禁止用非定型卸料平台特别是用架管从外架上挑出架体代替口符合口不符合禁止无证操禁止事项作工上岗口符合口不符合禁止未经验收擅自使用口符合口不符合验收搭设完成后应组织验收口验收合格口验收不合格旁站监理情况综述（其它问题及处理意见）施工安全员签字旁站监理签字塔吊安拆安全旁站监理记录工程名称个X二期三标工程编号:施工总承包方安拆单位塔吊备案编号日期及气候□设备制许可证口产品合格证资质审查□制造监督检验证明口备案证明□安拆单位资质、生产许可证口特种作业人员资质旁站基础验收□符合要求口不符合要求预控内容安拆方案口有口无口通过审查口未经审查提前2日书面报告安全生产监督机构口有口无报告制度□按说明书规定、专项方案执行安装顺序□未按说明书规定、专项方案执行□佩戴安全帽口未佩戴安全帽安全防护站□高空作业佩戴安全带口高空作业未佩戴安全带理塔机中心距离外墙4米，场地平整无杂物及障碍，上空不得有任何架空线场地要求况口符合要求口不符合要求发经纬仪检查，全高不超过1/1000的垂直度题□符合要求口不符合要求旁必须采用专业螺栓，不得随意代替，安装必须牢固可靠连接螺栓监□符合要求口不符合要求情或□回转限位器的调试□起身高度限位的调整现□起重量限制器的调整□力炬限制器的调整塔机调试问□幅度限位器的调整□空载运转试验□额定荷载试验安装验收（具有资质的检测机构进行检验检测含附着及加节）□合格口不合格□按专项方案执行，（后装的先拆，先装后拆）拆除顺序□未按专项方案执行…仝防护应设专人监护，严禁外人出入拆除底部时应切断电源，拆去电缆女生1力犷口符合要求口不符合要求旁站监理情况综述（其它问题及处理意见）施工安全员签字旁站监理签字施工升降机安拆安全旁站监理记录编号:施工总承包方安拆单位塔吊备案编号日期及气候□设备制许可证口产品合格证□旁资质审查制造监督检验证明口备案证明□站安拆单位资质、生产许可证口特种作业人员资质预基础验收□符合要求口不符合要求控安拆方案□有口无口通过审查□未经审查内容提前2日书面报告安全生产监督机构口有口无报告制度□按说明书规定、专项方案执行安装顺序□未按说明书规定、专项方案执行旁站□佩戴安全帽口未佩戴安全帽安全防护监理□高空作业佩戴安全带口高空作业未佩戴安全带情况安装部位基础部分5米范围内不得有电、障、气焊和妨碍吊笼运行的其它场地要求或发碍作业口符合要求匚］不符合要求现的安装验收具有资质的检测机构进行检验检测□合格口不合格问题□按专项方案执行，（后装的先拆，先装后拆）拆除顺序□未按专项方案执行工程名称:钢丝绳、滑轮应符合规范要求口符合口不符合传动系统应设有常闭式制动器口符合口不符合吊笼和对重底部均应按规定安装缓冲装置口符合口不符合吊笼应设有安全器和安全钩口符合口不符合安全装置升降机的安全开关设有限位开关、极限开关和防松绳开关□符合□不符合导轨架的高度超过最大独立高度时应设有附着装置口符合口不符合吊笼吊笼的净高，安全防护等应符合规范要求口符合口不符合在基础上吊笼和对重升降通道周围应设置防护围栏，各停层应设置层门或停层安全防护栏杆口符合规范要求口不符合规范要求旁站监理情况综述（其它问题及处理意见）施工安全员签字旁站监理签字扣件式钢管脚手架搭设安全旁站监理记录工程名称编号日期及气候施工单位湖南望城建设集团有限公司旁站监理部位开始时间结束时间搭设前检查内容1•搭设须有方案口；方案须经监理审批口；作业人员必须持证上岗口；作业前必须进行安全技术交底口

2.钢管材质检查锈蚀严重、压扁、弯曲、裂纹的钢管不得使用口；不得将48nmi与51mm的钢管混合使用口

3.扣件材质检查扣件材质必须符合规范要求，扣件不得有裂纹、变形、气孔、砂眼、滑丝等缺陷口立杆基础检查内容1,地面素土（回填土）必须夯实找平口；上面应铺设5cm厚木板或枕木或混凝土板等口

2.立杆底部与垫板之间应加设底座口；脚手架基础地势较低时，其周围应设有排水措施口立杆、纵、横向水平杆（大、小横杆）杆件构造及搭接检查内容L必须设置纵、横向扫地杆口；当立杆基础不在同一高度上时，应将高处的纵向扫地杆向低处延长两跨口

2.靠边坡上方的立杆轴线到边坡的距离应2500mm口；立杆间距、大横杆步距应符合方案要求口

3.立杆与大横杆之间、大横杆与小横杆之间的连接扣件，两扣件中心距离应W150mni口

4.立杆、大横杆应采用对接方式口；剪刀撑斜杆的接长应采用搭接且搭接长度Nlm口

5.扣件紧固力矩应用力矩扳手进行检测，其力矩应在40-50N.m范围内且不大于65N.口口架体与建筑结构拉结（连墙件）检查内容

1.连墙件的设置应符合方案要求口；连墙件的布置应靠近主节点，其偏离主节点的距离应＜300mm口

2.连墙件应从低层第一步大横杆处开始设置口；当该处设置有困难时，就采取其他可靠措施固定口

3.对高度在24nl以上的单、双排脚手架，必须采用刚连墙件与建筑物可靠连接口

4.连墙件中的连墙杆与脚手架连接的一端应呈水平状或下斜连接口

5.脚手架应配合施工进度搭设，一次搭设高度应小于或等于相邻连墙件以上两步口剪刀撑及横向斜撑（横向剪刀撑）检查内容

1.高度在24m以上单双排脚手架，应在外侧立面的两端各设一组剪刀撑，并应由底至顶连续设置口中间部分可间断设置，各组剪刀撑之间的间距应5nl口

2.高度在24m以上的双排脚手架，必须在外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑口

3.一字形、开口形双排脚手架的两端应设置横向斜撑口

4.高度在24m以上的封闭形脚手架，应地脚手架拐角处及中间沿纵向每隔6跨在横向平面内加设斜撑口

5.剪刀撑、横向斜撑搭设应随立杆、纵向和横向水平杆等同步搭设口外电防护措施脚手架外侧边缘与外电架空线路的边线之间最小安全操作距离应符合规范要求（见《安全监理细则》）□发现问题处理情况旁站监理签字施工安全员签字注

1.经查项目中未做到的在口中打“义”，做到的在口中打“J”2,凡打“X”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中；并在“处理情况”基坑施工现场安全监理检查记录表栏中写清处理结果工程名称施工单位检查部位检查日期年月曰检查项目检查内容

1、基坑周边防护措施口有口无安全防护措

2、基坑上下登高措施口有口无施（验收单收

3、混凝土支撑用作通道的防护措施口有口无集核实）

4、垂直作业上下有无隔离措施口有口无

1、基坑开挖设置安全边坡是否符合方案要求口符合要求口不符要求

2、特殊支护的作法与设计方案是否相符口符合要求口不符要求坑壁支护变

3、支护设施产生变形是否采取措施口采取措施口未采取形监测

4、毗邻建筑物和重要管线和道路进行移位及沉降观测口及时口不及时

1、积土、材料堆放是否符合设计要求□符合要求口不符要求坑边荷载

2、机械设备施工与基坑边距离口符合要求口不符要求

1、挖土作业时，严禁人员进入挖土作业半径口有口无土方开挖

2、按规定程序挖土有否超挖情况口有口无

3、严禁碰击观察点、工程桩、降水管、支撑口有口无检查情况记录（对上述检查项目及其它项目检查的说明）存在问题

1、不符合专项方案具体条款

2、违反强制性标准具体条文

3、其他问题处理意见

1、发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单口

2、发现问题比较严重，详见工程暂停令口

3、其它施工方安全员签字巡视检查安全监理人员签字重大危险源及危险较大工程一览表本工程符计划施工《湖南省建设工程项目施工安全重分部分项《危险性较大工程安全专项施工合规定条工期（开大危险源识别和控制管理暂行办法》工程名称方案编制及专家论证审查办法》件的重大工、完工日湘建建

（2006）354号（建质【2004】第213号）危险源期）基坑开挖深度未超过

2.5m、基槽开挖深度未超过

1.5m,但因地质水文

1.基坑支基坑虽未超过5m,但地质条件和条件或周边环境复杂，需要对基坑□护与降水周围环境复杂、地下水位在坑底（槽）进行支护和降水的基坑（槽）；工程以上等工程采用爆破方式开挖的基坑（槽）土方开挖工程是指开挖深度超过5m土方开挖工程是指开挖深度超过

2.土方开（含5m）的基坑、槽的土方开挖5m（含5m）的基坑、槽的土方□挖工程开挖各类工具式模板工程，包括滑模、各类工具式模板工程，包括滑模、爬□

3.模板工爬模、大模板等模、大模板等程水平混凝土构件模板支撑系统支撑高度达4m的模板工程□工程名称高塘岭镇廉租房工程施工单位湖南省沙坪建筑有限公司特殊结构模板工程，如转换层模板、特殊结构模板工程□网架支撑体系等物料提升设备（包括各类扒杆、卷扬机、井架等）、塔吊、施工电梯、架

4.起重吊起重吊装工程桥机等建筑施工起重设备的安装、检□装工程测、顶升、拆卸工程；各类吊装工程高度超过24m的落地式钢管脚手落地式钢管脚手架□架

5.脚手架工程悬挑式脚手架悬挑式脚手架□卸料平台卸料平台（重点悬挑式）□5）电梯、物料提升等特种设备安装特种设备施工特种设备的安装工程

6.其它危险性较大的工程、工采用新技术、新工艺、新材料，可采用新技术、新工艺、新材料对施工艺□能影响建设工程质量安全，已经安全有影响的工程行政许可，尚无技术标准的施工《湖南省建设工程项目施工安全重大危险源识别和控制管理暂行办法》湘建建

（2006）354号

7.施工现场临时用施工现场临时用电工程□电工程安全网的悬挂；安全帽、安全带的使用；楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道、尚未安装栏杆的阳台周边、作业平台和作业面周边、楼层□周边、上下跑道及斜道的两侧边、物料提升设备及施工电梯进料口等

8.对施工部位的防护安全影响施工设备、机具的检查、维护、运行以及防护□较大的环2nl（含2m）以上的高处作业面架板铺设、兜网搭设□境和因素在堆放与搬（吊）运等过程中可能发生高处坠落、堆放散落等情况的□工程材料、构（配）件等施工现场易燃易爆、有毒有害物品的搬运、储存和使用□。