贫困生的认定和家庭情况调查表

湖南农业大学东方科技学院家庭经济困难学生及家庭情况调查姓名性别出生年月民族学生身份证号政治面入学前户口本□城镇口农村人码貌基家庭人口毕业学个人特长本情数校况孤残口是口否单亲□是口否烈士子女口是口否详细通讯地址家庭通讯信息邮政编码联系电话（区号）一年收入姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况与学生关系（元）家庭成员情况状家庭人均年收入___________________（元）学生本学年已获资助情况____________________________家庭遭况有受自然灾害情况________________家庭遭受突发意外事件___________________________家庭成员因关残疾、年迈而劳动能力弱情况________________________________________________信息家庭成员失业情况_______________________________家庭欠债情况-______________________影响家其他情况___________________________庭经济经办人签字单位名称学生家庭所在签学生本学生家长地乡镇或街道章人或监护人民政部11年月日详细通讯地址民政部门信息邮政编码联系电话湖南农业大学东方科技学院家庭经济目可难:生认定申请表姓名性别出生年月民族学生本家庭人均年收入身份证号码政治面貌人基本学院部专业情况年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字_________年—月—日A.家庭经济一般困难□B.家庭经济困难口民推主荐评档议次C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□评议小组组长签字_________年—月—日经评议小组推荐、本院（系）认真审经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，［工3同意核后，作组和评议小组意见□同意评议小组意见□不同意工作组和评议小组意见调整为□不同意评议小组意见调整认学院学生定为U决学部意见U资助管理定工作组组长签字机构意见负责人签字；年月0年月日（加盖部门公章）。