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文本内容:
附件1受理编号:药品经营企业药品委托储存配送申请书申请单位(加盖公章)填报日期受理部门受理日期:药品委托储存配送基本情况企业名称注册地址零售连锁门经营范围店数量委托企业经济性质经营方式开办日期年月日情况质量负责人法定代表人企业负责人药品经营许可证/发证机关/有效期至/编号药品认证证GSP/发证日期/有效期至/书编号企业名称注册地址仓储地址经营范围被委托企业情况经济性质经营方式开办日期年月日法定代表人企业负责人质量负责人药品经营许可证发证机关有效期至年月日编号药品认证证年月日GSP发证日期有效期至年月日书编号委托配送时间年月日至年月日委委托配送范围托配送委托配送方式事项其他需要说明的事项审核审批情况药品配送单位一年内有无销售假劣药品问题药品配送单位一年内有无不良信用记录有无其他需要说明的问题审核意见市级药监部门审核情况(公章)年月日经办人年月日局负责人科(室)负责人年月日年月日审批意见省级药监部门审批意见(公章)年月日经办人年月日局负责人科(室)负责人年月日年月日省级药监部门审批情况批复日期批复文号备注。