眼科门诊病历范文

眼科门诊病历范文患者姓名性别年龄，因“左眼雾视半年”收入我院其病例特点如下

1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长

2.以“左眼雾视半年”为主症

3.既往史患“胃病”10余年

4.体格检查:T:

36.9oCP:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHgo全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出

5.专科情况Vod

0.3,Vos

0.04,双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mni,对光反射存在，右眼晶状体混浊分级N0C0P0,核硬度分级I,左眼晶状体混浊分级N0C0P0,核硬度分级I,右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清眼压右眼

13.0mmHg；左眼

13.OmmHgo双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物

6.辅助检查眼B超综上所述，入院诊断入院诊断诊断依据

1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；

2.病员以“左眼雾视半年”入院；

3.专科情况Vod

0.3,Vos

0.04,右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清眼压右眼

13.0mmHg；左眼

13.OmmHgo鉴别诊断与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持诊疗计划

1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）

2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。