河北省申请教师资格人员体检表

姓名性别年龄婚否民族联系电话籍贯一寸免冠近照身份证号码既心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病性病皮肤病往病史右右右裸眼视矫正_矫正后视力医师意见力视力左左左五辨色力眼病听力左耳米右耳米官鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉科签字口腔唇腭齿其他医师意见身高公分体重淋巴脊柱外四肢关节科签字皮肤头颈其它医师意见营养状况血压内心脏呼吸腹部科签字神经其它妇科检查医师签字胸部透视医师签字医师签字转氨酶肝功能其他体检结论负责医师签字检验医院意见体检医院公章年月日注、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名12下面划横线，并在括号内写明患病时间妇科检查包括淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母3菌（念球菌）检查项目（对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查）姓名性别年龄婚否民族联系电话籍贯一寸免冠近照身份证号码既心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病往病史右右右裸眼视矫正_矫正后视力医师意见力视力左左左五辨色力眼病听力左耳米右耳米官鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉科签字口腔唇腭齿其他医师意见身高公分体重淋巴脊柱外四肢关节科签字皮肤头颈其它医师意见营养状况血压内心脏呼吸腹部科签字神经其它心电图医师签字胸部透视医师签字医师签字转氨酶肝功能其他体检结论负责医师签字检验医院意见体检医院公章年月日注、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检

1、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间2。