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杭州市萧山区工伤职工医疗终结报告表(表二)姓名保险号码工伤发生单位名称时间终结报告工伤职工(签字)单位(章)年月日年月日注、工伤职工经医院治疗已经医疗终结,并经工伤伤残程度鉴定,进行工伤保险待遇申报结1算时填写此表;、医疗终结的工伤职工,不需进行工伤伤残程度鉴定的,由工伤职工本人签字后,进行工2伤保险待遇的申报结算;、交通事故和因工作而致意外伤害导致的工伤,结报时需提供交通事故责任认定书原件,3已理赔的人民法院判决书(调解书)原件等相关资料、进行工伤保险待遇申报结算的每一例工伤案例,其待遇一次申报终结4。