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文本内容:
姓名性另IJ出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构邮政地址编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字:原执业机构意见负责人:原执业机构上级主管部门审批意见负责人:原注册卫生行政部门审批意见负责人:拟执业机构级别:意见拟聘用的科目:负责人:拟执业机构上级主管部门意见拟聘用的科目:负责人:执行机构登记号:卫生行政部机构地址及邮编门的审批意级别见类别聘用的科目印章年月日负责人执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注。