居民健康档案核查表

核查表一居民健康档案核查表问卷回答序号1基础资料

1.1档案编号

1.2姓名

1.3性别

①男

②女

1.4联系方式2居民健康档案联系情况及真实性回答问题者与核查对象的关系

①本人

②家属

③其他（_）（结束问卷）

④未联系上（失访，结束问卷）

⑤电

2.1话号错（失访，结束问卷）

⑥电话不存在（失访，结束问卷）您在过去一年内/建档时，接受过基层医疗卫生机构体检或有医生到家里体检过吗？（根据档案记录核实）

2.2

①体检过，与记录相符

②没有体检，与记录相符

③没有健康体检，有体检记录（视为不真实，结束问卷）

④体检过，没有体检记录（失访，结束问卷）

⑤记不清（失访，结束问卷）这些体检是免费的吗

2.3

①是

②不是（收费金额及原因________________）

③不清楚与健康档案中体检记录不符的内容（可多选根据档案记录逐项核对，有1项与记录不符，视为不真

2.4实）

①是否进行查体（血压、心、肺）

②生活方式（吸烟、饮酒情况）

③现存主要健康问题

④疾病用药情况3居民健康档案规范性核查健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求

3.1

①是

②否（视为不合格）居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）

3.2

①性别

②出生日期

③联系电话

④电话错号或不存在（视为空项）

⑤血型

⑥药物过敏史

⑦既往史

⑧家族史

⑨残疾情况居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）

①体检日期

②症状

③一般状况

④生活方式

3.3

⑤脏器功能

⑥查体

⑦现存主要健康问题

⑧主要用药情况

⑨健康评价⑩健康指导

3.4是否合格

①合格

②不合格考核人（签字）考核时间:年月日考核单位负责人:。