家庭经济困难调查表

附件1:高等学校学生及家庭情况调查表学校学院专业班级学号:姓名性另U出生年月民族学生身份证号政治入学前户口口城镇口农村本码面貌人基家庭人口毕业个人特长本数学校情况烈士或优抚对孤残口是口否单亲口是口否口是口否象子女家庭详细通讯地址通讯邮政编码联系电话（区号）一信息与学生关年收入姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况系（元）家庭成员情况家庭人均年收入________（元）学生本学年已获资助情况_______________________________影响O家庭家庭遭受自然灾害情况__________________家庭遭受突发意外事件_____________________O O经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况______________________________________________状况O有关家庭成员失业情况____________________家庭欠债情况_______________________________O O信息其他情况________________________________________________________________O经办人签字学生学生家庭所签学生家长在地乡镇政单位名称章本人或监府或民政部（加盖公章）护人门_________年一月—日民政详细通讯地址部门邮政编码联系电话（区号）一信息注本表一式两份，供学生申请家庭经济困难认定和申请助学贷款用可复印请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。