宫颈癌检查个案登记表

二、农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表

（一）报表内容表农村妇女宫颈癌检查项目一个案登记表2编号口口口口口口-口□-口口口-口□□口□□口姓名:年龄:联系电话文化程度

1.小学及以下

2.初中

3.高中或中专

4.大专及以上民族

1.汉

2.其他身份证号□□口□□口□□口□□口□□口□□口住址省县（区）乡（街道）村（社区）号上年年份年上报季度第年度

（一）病史情况性交出血无有症状白带异常无有周期持续时间———天/周期———天月经情况末次月经年月日绝经否是，绝经年龄_________

1.未避孕

2.避孕套

3.避孕药（—年）

4.宫内节育器（—年）目前使用避孕方法

5.其他避孕方法__________孕产史孕一次分娩—次以往是否接受过宫颈癌检查

1.是

①三年内

②三年以上

2.否宫颈细胞学结果异常持续（）月结果________________________1IPV检查阳性无有如有，请注明___________________CIN无有如有，请注明______________既往史宫颈癌无有如有，请注明______________生殖道感染无有如有，请注明______________其他肿瘤无有如有，请注明______________L无

2.有如有，请注明疾病名称_____________患病家属与自己的关系家族肿瘤史

1、一级亲属（父母、子女、新兄弟姐妹（同父母））

2、二级亲属（姑、姨、祖母、外祖母）

3、三级亲属（表姐妹、堂加1妹）

4、其他，请注明____________________________

（二）妇科检查外阴

1.正常

2.白斑3,溃疡

4.湿疣

5.疱疹

6.肿物

7.其他________________________阴道

1.正常

2.充血

3.溃疡

4.湿疣

5.疱疹

6.肿物

7.其他_____________________分泌物L正常

2.异味

3.血性

4.脓性

5.泡沫样

6.豆渣样

7.其他______________________子宫颈

1.正常

2.触血

3.息肉

4.糜烂

5.菜花样

6.其他______________________________

1.正常

2.大小（正常、如孕周）

3.肿物（大小、性状、位置）______________子宫

4.脱垂

5.压痛

6.其他_______________________________________

1.正常

2.压痛（左、右）

3.肿物（左右）（大小、性状、位置）______________附件（盆腔）

5.其他________________________________

1.清洁度（I度、II度、HI度、W度）2,滴虫

3.假丝酵母菌分泌物检查

4.加德纳菌

5.线索细胞

6.其他______________________________________

1.未见异常

2.异常妇科检查临床诊断

①外生殖器尖锐湿疣

②滴虫性阴道炎

③外阴阴道假丝酵母菌病

④细菌性阴道病

⑤子宫肌瘤

⑥宫颈炎

⑦其他，请注明_.检查机构_______________检查人员_______________________________________检查日期年月日

（三）HPV检查

1.阴性

2.阳性HPV检查⑴HPV亚型，请勾选（16,18,31,33,35,45,52,58,其他请注明__________⑵未分型

1.是

2.否需做宫颈细胞学检查检查机构_______________检查人员_________________________________________检查日期年月日

（四）宫颈细胞学检查宫颈细胞取材方式

1.巴氏涂片

2.液基/薄层细胞学检查

3.其他巴氏分级

1.1级

2.HA

3.IIB

4.IH级

5.IV级

6.V级

1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞

2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）

3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）TBS分类诊断标准

4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5•高度鳞状上皮内病变（HSIL）

6.鳞状细胞癌（SCO

7.不典型腺上皮细胞（AGO

8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变

9.宫颈管原位癌

10.腺癌需做阴道镜检查

1.是

2.否检查机构检查人员报告日期年月日

（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼

1.未见异常（无颜色变化）

2.异常或可疑癌（有白色反应）观察（VIA）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N二正常A二异常C二癌症碘染色后肉眼观

1.未见异常（染成深褐色）2•异常或可疑癌（未被碘染色）察（VILI）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N二正常A二异常O癌症需做阴道镜检查

1.是

2.否检查机构_______________检查人员__________________________________________检查日期年月日

（六）阴道镜检查接受阴道镜检查

1.是（跳至“阴道镜检查评价”）

2.否未接受检查的原因

1.拒绝检查；

2.失访；

3.其他原因阴道镜检查评价

1.满意

2.不满意初步诊断

1.未见异常

2.异常

①低度病变

②高度病变

③可疑癌

④其他，请注明_____________需做组织病理检查

1.是

2.否检查机构_______________报告人员__________________________________________检查日期年月日

（六）组织病理学检查组织病理学诊断

1.未见异常

2.异常

①炎症

②CIN1

③CIN2

④CIN3

⑤原位腺癌（AIS）

⑥微小浸润癌（鳞癌/腺癌）

⑦浸润癌（鳞癌/腺癌）

⑧其他，请注明_____________检查机构_______________报告人员__________________________________________年月日诊断日期。