呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表

呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表患者姓名医疗证号基就诊医院入院时间本情就诊科室医院诊断况身份证号家庭住址市县（区）乡镇村事发地点市县（区）乡镇村外伤诊断报医生签字（盖章）:告住院诊断及病因简述简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）本人确认以上情况属实，且无第三方责任如所述情况不实，由本人承担一切责任（请患者抄写黑体字）患者（或亲属）签名:年月曰证明单位__________________________意见（事发地村委会、居委会）单位盖章调查人签名（联系电话）年月曰组织证明单位___________________________意见（如需交警部门、派出所、调查雇佣方证明，可填写、粘贴相关证明材料）单位盖章负责人签字（联系电话）年月曰医院农合办调查结果调查人签字（单位印章）年月日备注、就诊医院根据情况出具本表，并根据证明单位证言如实做出判断

1、证明单位如实填写本表，加盖公章，如与事实不符，承担相关法律责任

2、本外伤调查表一式两份，分别用于首诊和后续治疗3。