吴起县城乡居民慢性病患者门诊救助申请审批表

吴起县城乡居民圜螭患者门诊救助申请审批表申请人姓名性别户口性质□农村居民口城镇居民家庭住址联系电话身份证号一卡通账号□五保对象口低保对象患者类别□重点优抚对象口其它困难群众疾病名称认定单位口医保中心口合疗办口其它医药总额（元）救助金额（元）申请门诊救助理由乡镇（街道办、社区服务中心）审核意见低保办初审意见审核人审核人（公章）（公章）年月日审批年月日民政局审批意见见忌审核人（公章）年月日注其他指县级及县级以上医院的诊断证明,。