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县农村大病特困医疗救助审批表乡镇编号:三助人姓出生年另电话照名性月身份证号码患病入住家庭家庭联系名称医院住址人庭健康与被救助人与被救助人健康片要姓名年龄年收入状姓名年龄年收入状况掰况员成本(盖村委会章)基本人况情家主入院时间出院时间医疗费总额医保报销金额自付金额其它医疗费用救助总额(大写)申请申请人签救助章按手印理由年月日核局社查意领乡见导村委会救意(镇)局意意见股见财见意见务审复年月日年月日年月日年月日年月日注村委会公章,村支书或村主任(调查人)手章;乡镇民政公章,民政助理手章»HU。