医师定期考核表简易程序.

附件3医师定期考核表（简易程序）考核年度姓名性别出生年月年月学历毕业学校工作单位参加工作时年月相片间医师资格证取得时间年月书编码医师执业证取得时间年月书编码执业情况在职/返聘执业经历年执业范围受到的表彰、奖励良好行为记完成的政府指令性任务录医师行为取得的科研技术成果记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、不良行为记处分情况录发生医疗事故情况医师申请简易程序本人签名年月日考核理由执业机构评定意见同意口不同意口执业机构盖章年月日考核机构复核意见同意口不同意□完成工作数量合格口不合格口完成工作质量合格口不合格口完成政府指令性工作情况工合格口不合格口作成绩评执业机构评定意见合格口不合格口定执业机构盖章年月日考核机构复核意见同意口不同意□执业机构评定意见职业合格口不合格口道德考执业机构盖章年月日考核机构复核意见评定核意见同意口不同意□本人签名年月日个人执业机构评定意见述同意口不同意□职执业机构盖章年月日考核机构复核意见同意口不同意口考核结论合格口不合格口考核结果考核机构盖章年月日备注注

1.在选定的口内打“V”

1.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。