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文本内容:
医保定点药店申请企业基本情况表・企业名称经营方式连锁口零售口注册地址连锁批发门店每一门店名称、注册地址、经营范区街道居民委员会居民或分支机构情围、许可证号、法人、负责人、发所属区域小组况证日期附表药品经营许可证认证证书GSP号码号码中药饮片口中药材口中成药口化学药制剂口抗生素制剂口生化药品口经营范围生物制品预防性生物制品除外口麻醉药品口精神药品一类口二类口医疗用毒性药品口仓库地址职务技术职称法定代表人企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称营所使用面积仓储总面积办公及仓储常温库itf阴凉库itf冷库m3nf m2情况购进渠道备案是口否口学历职称或执业资格职务或岗位上岗证编号姓名企业从业人员情况设施设备名称规格及型号计算机配备数量品牌设施设管理软件备情况是否联网企业从业人员情况栏”职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、处方审核人员等申.请原因质量管理体系运行情况违法违规经营情况说明。