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企业名称:电话:报告日期年月日药品不良反应报告表患者姓名性别口男出生日期民族体重KG:国家药品不良反应□女年月FI有口无口不详口病历号/门诊号工作单位或地址电话既往药品不良反应情况有口无口不详口原患疾病不良反应名称不良反应发生时间年月日不良反应的表现(包括临床检验)不良反应处理情况不良反应的结果治愈口好转口有后遗症口表现死亡口直接死因死亡时间年月日对原患疾病的影响不明显口病程延长口病情加重口导致后遗症口表现导致死亡口关联性评价省级ADR监测机构肯定口很可能口可能口不大可能口未评价口无法评价口签名国家ADR监测机构肯定口很可能口可能口不大可能口未评价口无法评价口签名商品名国际非专利名批号剂型年销售量年产量怀疑引起不良反应的药品并用药品曾在国内、国外发生的不良反应情况(包括报刊杂志报道情况)国内国外其他。