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文本内容:
《病历首页的说明》ppt课件•病历首页概述contents•病历首页填写规范•病历首页的审核与质控目录•病历首页的电子化管理•病历首页的法律法规与伦理规范01CATALOGUE病历首页概述定义与功能定义病历首页是病案记录的封面,包含了患者的基本信息和诊疗过程概述功能为医疗管理者提供统计数据,为临床医生提供诊疗参考,为患者提供医疗信息病历首页的重要性010203提高医疗质量保障患者权益促进医学研究通过规范化的病历首页,病历首页记录了患者的诊完整的病历首页数据为医确保诊疗过程的准确性和疗过程和病情变化,有助学研究提供了宝贵的信息完整性,从而提高医疗质于维护患者的知情权和隐资源,有助于推动医学进量私权步病历首页的组成诊疗过程概述治疗措施入院日期、出院日手术名称、手术日期、主诊医生、病期、手术医生等情摘要等患者基本信息诊断信息费用信息姓名、性别、年龄、主要诊断、次要诊住院费用、药品费身份证号等断、并发症等用等02CATALOGUE病历首页填写规范患者基本信息性别身份证号应填写患者的真实性别,不能应填写患者的身份证号码,以随意填写便核实患者的身份患者姓名年龄联系电话应填写患者的真实姓名,不能应填写患者的真实年龄,不能应填写患者的联系电话,以便使用化名或匿名随意填写医院与患者联系诊断信息主诊断其他诊断病理诊断应填写患者的主要疾病诊应填写患者同时存在的其应填写患者的病理检查结断,应使用国际疾病分类他疾病或异常情况,也应果,以便了解患者的病变(ICD-10)标准使用ICD-10标准性质手术信息手术日期手术名称手术医师应填写患者的手术日期,应精确应填写患者的手术名称,应使用应填写进行手术的医师的姓名到日手术操作分类(ICD-9-CM-3)标准医嘱信息医嘱内容医嘱执行人员应填写医师对患者提出的医嘱内容,应填写执行医嘱的医护人员的姓名包括用药、检查、治疗等医嘱执行时间应填写医嘱的执行时间,应精确到小时其他信息费用情况应填写患者的医疗费用情况,包括住院费、手术费、检查费等出院日期应填写患者的出院日期,应精确到日03CATALOGUE病历首页的审核与质控审核流程复审对初审结果进行复查,确保所有信初审息无误检查病历首页信息是否完整、准确,是否符合规范要求终审对复审结果进行最终审核,确保所有信息准确无误质控标准信息完整性病历首页必须包含所有必要的信息项,不能有遗漏信息准确性病历首页中的信息必须准确无误,不能有任何虚假或误导性信息规范性病历首页的格式必须符合规范要求,不能有任何不符合规范的地方常见问题与解决方案问题解决方案病历首页信息不完整加强审核流程,建立多级审核制度,确保所有信息的准确性解决方案问题加强培训,提高医务人员对病历首页信息重要病历首页格式不规范性的认识,确保所有必要信息都已填写问题解决方案病历首页信息错误制定详细的格式规范,加强培训,提高医务人员对格式规范的认识和遵守程度04CATALOGUE病历首页的电子化管理电子病历系统的功能与特点存储与管理功能数据统计与分析功能电子病历系统能够集中存储和电子病历系统可以对大量病历管理病人的病历信息,包括病数据进行统计和分析,为医疗史、诊断、治疗过程和检查结研究和决策提供数据支持果等检索与查询功能权限与安全控制系统支持快速检索和查询病历系统具备严格的权限和安全控信息,方便医生快速了解病人制机制,确保病历信息的保密情况,提高诊疗效率性和完整性电子病历系统的应用场景临床诊疗病案管理医生在诊疗过程中,可以随时调阅病医院病案室可以通过电子病历系统对人的电子病历,了解病史和治疗情况,病历进行集中管理,方便归档、借阅辅助诊断和治疗和复印等操作科研教学跨机构合作科研人员和教学医院可以利用电子病在区域医疗合作或跨机构会诊等场景历系统进行病例分析和数据挖掘,支下,电子病历系统可以方便地共享病持医学研究和教学工作人信息,提高合作效率电子病历系统的优势与挑战优势电子病历系统能够提高病历管理效率和诊疗质量,减少纸质文档的使用,降低成本和资源消耗,同时方便信息共享和跨机构合作挑战电子病历系统的实施需要克服技术、标准、法律和隐私保护等方面的障碍,确保系统的安全性、可靠性和合规性此外,医生适应新系统的培训和学习成本也是需要考虑的因素05CATALOGUE病历首页的法律法规与伦理规范相关法律法规01020304《中华人民共和国执业《医疗机构病历管理规《中华人民共和国个人《医疗事故处理条例》医师法》定》信息保护法》伦理规范与隐私保护01020304尊重患者隐私权,不得泄露患保护患者隐私,对病历内容进尊重患者自主权,不干涉患者遵循医学伦理,确保患者知情者个人信息行保密管理自主决策同意权法律责任与风险防范医疗机构和医务人员应当依法承担病违反法律法规和伦理规范将承担相应历管理责任的法律责任医疗机构应当建立风险防范机制,保医务人员应当提高法律意识和风险防障病历安全范意识THANKS感谢观看。